头穴丛刺联合认知训练治疗脑卒中后认知障碍疗效观察

白晶,李宝栋,王庆海

(沧州中西医结合医院神经内科,沧州 061001)

认知功能障碍(cognitive function impairment,CFI)泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害,从轻度认知功能损害到痴呆。CFI是急性脑卒中患者最常见的表现之一,急性缺血性脑卒中后1星期的CFI发生率为61%,6个月时仍有37%患者遗留认知缺损[1]。本病属中医学“健忘”、“呆痴”、“郁证”等范畴,以神呆思钝为主要表现。临床观察发现,CFI严重影响脑卒中患者的康复,且认知功能康复对提高不同时期脑卒中患者的生活质量有显著作用。因此,认识各种 CFI对脑卒中患者的预后,制订康复治疗目标、计划和选用何种方法,均有十分重要的意义。从2010年开始我院脑病科室开展针刺联合认知训练治疗卒中后 CFI,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共选取2010年3月至2011年3月间在我院治疗的脑卒中后CFI患者60例,采用随机数字表法将患者分为治疗组及对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、脑卒中性质、病程经比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合1995年第4次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病(脑卒中)动脉粥样硬化性脑梗死中诊断标准,且经头颅CT或MRI证实;②发病2～4星期,经积极治疗临床生命体征稳定者;③患者入选时神志清醒,不合并其他严重脏器损伤,认知能力筛查(CCSE)量表评分≤20分。

1.3 剔除标准

①严重心、肺、肝、肾疾病,感染及恶性肿瘤者;②存在可能影响诊断、病情评价和康复训练的听视缺陷,语言交流困难和理解障碍者;③酒精依赖和药物依赖,长期服用镇静剂、抗抑郁剂和促智药物;④既往痴呆病史、精神病史;⑤不能配合检查的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予吡拉西坦片口服(每次1.6 g,每日3次)及一般康复、作业疗法及常规治疗及认知训练。

其中一般康复训练包括早期良肢位摆放、关节活动度训练、平衡功能训练(如坐、站平衡训练)、体位转移训练、步态训练(如行走、上下楼梯训练);作业疗法包括日常生活活动能力训练;常规治疗包括抗血小板聚集、控制血压、控制血糖治疗;认知训练包括注意力、记忆力、思维推理训练及相关矫正治疗等。共治疗4星期。

2.2 治疗组

在对照组治疗方法基础上给予头穴丛刺疗法,共治疗4星期。

2.2.1 取穴

根据于致顺老师头部治疗分区方法[2],将头部分成七个区,即顶区、顶前区、额区、枕区、枕下区、颞区、项区,入选病例均选取额区、顶区、颞区。

2.2.2 针刺方法

应用0.40 mm×50 mm毫针,采用丛刺的方法将针平行刺至帽状腱膜下1寸至1寸半,额区、顶区、项区均刺入5针,颞区刺入3针。针刺后即以200次/min速度捻转。一般留针6 h,在留针期间捻转2～3次。每日1次,每星期5次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组分别于治疗前、治疗4星期后采用简易精神状态检查量表(MMSE)对两组患者 CFI情况进行评定;测定血浆皮质醇水平。

3.2 统计学方法

本研究所得计量数据以均数±标准差表示,比较采用t检验,以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后MMSE评分比较

治疗前两组患者 MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),两组具有可比性;经4星期治疗后,两组患者 MMSE评分均较治疗前显著改善(P＜0.05),且治疗组患者改善幅度相对较显著(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后MMSE评分比较 (s,分)

表2 两组治疗前后MMSE评分比较 (s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.01

治疗组 30 19.85±5.52 24.57±4.711)2)对照组 30 19.78±3.01 21.53±2.991)

3.3.2 两组治疗前后血浆皮质醇比较

治疗前两组患者血浆皮质醇水平组间差异无统计学意义(P＞0.05),两组具有可比性;经4星期治疗后,两组患者血浆皮质醇水平均明显下降(P＜0.05),且治疗组患者改善幅度相对较显著(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后血浆皮质醇比较 (s,ng/mL)

表3 两组治疗前后血浆皮质醇比较 (s,ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.01

治疗组 30 138.41±43.35 108.90±39.621)2)对照组 30 139.07±31.06 123.81±23.811)

4 讨论

针灸治疗脑卒中的临床疗效已得到肯定[3-5],脑卒中是 WHO向全球推荐采用针灸疗法的 43个病种之一[6]。针刺具有“整体良性调整”作用,对机体可发挥多环节、多水平、多途径的调节作用。头为诸阳之会,头针既能刺激头部经络,又能刺激大脑皮质功能在头皮的投射区,而脑卒中的发病部位即为头部,因此头针治疗脑卒中为现代临床医学所重视,本研究组以往研究证实了该疗法具有减少日针次数、加强单位面积的刺激量,激发了局部经络经气的运行,易于与康复训练相结合的优势及特点[7]。CFI是急性脑卒中患者最常见的表现之一,不但影响患者的社会适应能力,而且影响患者的全面康复。越来越多的证据表明,CFI对于日常生活活动能力的影响有时甚至远远超过躯体功能障碍的影响[8]。即使神经功能有中等或良好恢复的患者,CFI仍是脑损伤最持久、最主要的后遗症[9]。因此采取多种治疗手段联合改善 CFI显得尤为重要,康复领域中的认知功能康复的理论主要来源于神经心理学、认知心理学、教育心理学及康复医学等学科。脑可塑性理论是脑损伤后功能康复的重要理论基础[10]。

本研究结果表明,两组患者经4星期治疗后,治疗组患者 MMSE评分改善幅度相对较显著(P＜0.05),表明治疗组可进一步改善脑卒中后 CFI。结果与国内同类研究相同[11-12]。本文主要选取脑卒中后 CFI患者进行综合训练,采取头穴丛刺、认知训练、肢体功能训练、作业疗法训练结合,注重日常生活活动能力培养,在认知能力改善的同时进一步改善日常生活能力,从而回归社会。我们以往的研究证实[13]头穴丛刺法能够促进内源性神经干细胞增殖、迁移,以补偿和替代缺失的神经元,修复缺损的神经功能;但是内源性干细胞另一个主要中心海马齿状回也在缺血损伤后有新的增殖及分化,与学习记忆有关。研究表明[9]针刺能使多种神经营养因子(如脑源性神经营养因子、碱性成纤维生长因子等)的分泌增多,而脑缺血后神经营养因子的表达上调又是神经干细胞增殖、迁移、分化、网络化的重要因素,因此我们研究认为针刺联合认知及肢体功能康复训练能够通过多种机制改善CFI。

本研究同时从神经生理学角度探讨联合疗法治疗CFI的理论基础,观察该疗法对血浆皮质醇的影响,脑卒中患者丘脑-垂体-肾上腺皮质轴结构受损及功能紊乱已被公认[14-16]。高水平的皮质醇与心理认知操作的损害存在某种联系[17],它尤其会损害海马体[18],因而长期的高皮质醇水平可能导致情景记忆提取缺陷。持续的高水平的皮质醇,不管是因为什么原因,都可能会危及大脑功能的整合,从而增加认知受损的可能性。张红宇等[19]研究显示,在脑卒中后HPA都表现为功能亢进,血浆皮质醇分泌都较正常升高[19],还表现为血浆皮质醇节律紊乱。

过高的皮质醇对脑的发育和可塑性产生广泛的影响,并最终产生相应的行为效应,即认知功能的改变。这主要是由于海马损伤引起的,海马是与学习、记忆密切相关的脑区,也是介导应激反应最重要的脑区之一,同时也是应激激素作用的主要靶区。近年来的研究表明,在成年大鼠的脑中海马齿状回和脑室下区均存在具有终生分裂增殖活性的神经前体细胞,这些细胞参与神经元损伤后的自身修复[20]。Wong等[21]证实,成年鼠外周血皮质醇含量的升高会抑制海马区神经前体细胞的生成和分化,这可能与大剂量皮质醇引起神经前体细胞凋亡有关。

本研究证实,治疗组血浆中皮质醇水平降低与对照组比较有统计学意义,在我们以往的研究中[13]初步探讨了头穴丛刺法能够影响及促进脑内源性神经干细胞增殖迁移分化,将脑缺血后自我修复机制扩大,促使室管膜下区NSC活化,促进其增殖、迁移,以补偿和替代缺失的神经元,头穴丛刺疗法对脑缺血后内源性神经干细胞迁移分化起到诱导作用,那么这种作用是否抑制了HPA轴的紊乱,从而调整神经内分泌机制,是我们本次研究的初步猜想,有待进一步的机理研究证实。

头穴丛刺法联合认知功能及肢体功能训练,是一种以动态治疗代替体针针刺在留针期间的静态治疗。本法便于与现代康复技术结合,治疗卒中后 CFI,有明显临床疗效,改善生活质量,对延缓CFI进展具有积极作用。

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