超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术对重型颅脑创伤脑疝的疗效分析

杜建龙 毛青

1.河北大学，河北石家庄 071000；2.上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科，上海 200127

超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术对重型颅脑创伤脑疝的疗效分析

杜建龙1毛青2

1.河北大学，河北石家庄 071000；2.上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科，上海 200127

目的探讨和比较超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤并发脑疝的临床疗效。方法回顾性分析2008年4月～2012年4月于上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科就诊的80例重型颅脑创伤并发脑疝患者，将其分为实验组40例和对照组40例，对照组采用标准大骨瓣减压术治疗，实验组采用超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术。结果对照组颅内压（48.4±5.2）mm Hg，格拉斯哥昏迷评分（GCS）（9.6±3.1）分，实验组颅内压（30.9±4.1）mm Hg，GCS为（12.9±3.2）分，实验组颅内压低于对照组，GCS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组中线移位恢复有效率72.5%，实验组有效率100.0%，实验组中线移位恢复有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组治疗后死亡率（17.5%）低于对照组（50.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝患者可以促使中线移位恢复，降低患者颅内压，显著改善患者预后，适合临床推广应用。

超低位大骨瓣；颅脑创伤；脑疝

颅脑创伤的发生率仅次于四肢伤，约占全身各部位损伤的10%～20%，居外伤的第二位，临床上较为常见[1]。颅脑创伤后会导致颅内出血、颅内血肿、脑水肿等症状，引起颅内高压，导致部分脑组织从高压处经解剖上的裂隙或者孔道向低压处推移压迫附近脑干，即发生脑疝，出现意识障碍、生命体征改变、瞳孔改变、肢体运动和感觉障碍的症状，其伤情和后果十分危急，死亡率高达20%，所以必须尽早进行外科手术治疗，解除颅内高压和脑疝。本文回顾性分析2008年4月～2012年4月于上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科就诊并的80例重度颅脑损伤患者资料，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年4月～2012年4月上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科就诊的80例重型颅脑创伤并发脑疝患者的临床资料，分为对照组和实验组。对照组40例，男22例，女18例，年龄20～72岁，平均（49.3±21.3）岁。对照组入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分者14例，6～8分者26例；硬膜下血肿17，硬膜下血肿合并脑挫伤14例，颅内血肿9例；双侧瞳孔散大、光反应消失11例，单侧瞳孔散大、光反应消失20例，双侧瞳孔缩小、光反应迟钝9例。实验组40例，男24例，女16例，年龄21～70岁，平均（48.7±19.6）岁。实验组入院时GCS评分3～5分者15例，6～8分者25例；硬膜下血肿15例，硬膜下血肿合并脑挫伤13例，颅内血肿12例；双侧瞳孔散大、光反应消失13例，单侧瞳孔散大、光反应消失16例，双侧瞳孔缩小、光反应迟钝11例。致伤原因：车祸伤66例，坠落伤9例，打击伤5例。所有患者术前均行头颅CT扫描，结果为：中线移位6～18 mm，鞍上池、环池等脑池变窄、出血或消失，同侧侧脑室变窄、移位或消失。两组身高、体重、病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究选取病例均告知患者或其家属，签署知情同意书，并经过伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组采用标准大骨瓣减压术治疗[2]，术前使用甘露醇脱水利尿和抗生素抗感染，患者气管插管全麻下施行手术。患侧额颞顶开颅，切口为“人”型，即切口起自患侧耳屏前1 cm、颧弓上缘，向上耳后上方延至顶结节前1 cm转向顶与中线相交，止于额部发际缘。于额骨颧突后及颞骨鳞部各钻1孔，用铣刀锯开约12 cm×15 cm大小骨瓣减压，彻底清除血肿及坏死失活的脑组织，必要时切除部分额、颞的部分脑组织。术后继续应用甘露醇、速尿、白蛋白脱水利尿，抗生素持续抗感染，给予护脑药物和催醒等措施综合治疗。

1.2.2 实验组实验组采用超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术[3]。术前处理和麻醉方法同对照组。作翼点入路联合颞部切口，切口自颧弓中点上缘起垂直向上约5 cm后，走行分为两支。一支弧形向前内侧止于发际内中线处，另一支弯向后方到顶结节处再向下止于耳后乳突根部，使开颅皮瓣形成“大口杯”状。在切口下方的额颧突、颗下领关节上方和乳突根部各钻三个骨孔形成骨瓣，并咬除额骨眶突、蝶骨棘外1/3达颧弓下缘，咬除外耳道上缘颞骨鳞部至乳突部的颞顶骨，使减压骨窗达颧弓下缘中的颅窝底、基底部至中颅窝底和后方靠近横窦形成超低位骨窗，大小约12 cm×15 cm。以蝶骨嵴为中心弧形切开硬脑膜，向颅底翻过去，暂时保留顶部硬脑膜，吸除硬膜下血肿，处理颅前、中窝底部脑部出血和挫裂伤病灶。待当颅内高压缓解后，将硬脑膜全部敞开，彻底清除颅内血肿和脑挫裂伤，止血。取颞筋膜修补硬脑膜缺损。在硬脑膜下外侧裂池处放置引流管，引流血性脑脊液。缝合颞肌，引流管置于皮瓣下，关颅结束手术。术后处理同对照组。

1.3 观察指标

监测患者的颅内压，参照GCS评分法[4]对患者进行疗效评估。对患者进行术后CT复查，记录中线移位恢复情况，设基本恢复和改善例数之和占总数的百分比为有效率。术后对于患者进行随访，进行格拉斯哥预后评分（GOS）[5]，GOS 4～5分为良好/中残，GOS 2～3分为重残/昏迷，GOS 1分为死亡。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后颅内压和GCS评分结果比较

对照组颅内压（48.4±5.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），GCS评分（9.6±3.1）分。实验组颅内压（30.9±4.1）mm Hg，GCS评分（12.9±3.2）分。实验组颅内压低于对照组，GCS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后颅内压和GCS评分结果比较（±s）

表1 两组患者术后颅内压和GCS评分结果比较（±s）

组别例数颅内压（mm Hg）GCS评分（分）对照组实验组P值40 40 48.4±5.2 30.9±4.1＜0.05 9.6±3.1 12.9±3.2＜0.05

2.2 两组患者中线移位恢复比较

对照组中线移位基本恢复14例，改善15例，无变化11例，有效率72.5%。实验组中线移位基本恢复31例，改善9例，无变化0例，有效率为100.0%。实验组中线移位恢复有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者中线移位恢复比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗后随访评分结果比较

对照组死亡20例，重残/昏迷10例，良好/中残10例。实验组死亡7例，重残/昏迷9例，良好/中残24例。实验组治疗后死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后随访评分结果比较[n（%）]

3 讨论

重型颅脑创伤会引起颅内高压，并发脑疝，压迫附近脑干，危及生命，据文献报道，GCS评分3～5分的患者病死率为61.2%，GCS评分6～8分患者病死率为19.1%，总病死率为39.4%[6]。应当及早进行手术治疗，清除外伤引起的颅内占位性病变，减轻压力，使中线移位恢复。

标准大骨瓣开颅术是治疗单侧幕上颅内血肿和脑挫裂伤的有效术式。其切开骨瓣大，暴露充分，骨窗较低，可显露额叶、颞叶、顶叶、前中颅凹，便于止血，可以清除大部分的颅内血肿，可以检查矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦是否有撕裂出血，减少血肿遗漏，降低了迟发性颅内血肿的发生率。标准大骨瓣可以充分减压，有效改善脑组织的血供和缺氧状况，改善预后。超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术是在标准大骨瓣术的基础上进行了改进[7]。其切口为大杯状，能充分显露额骨、额颧突、蝶骨大翼、颖下领关节、乳突部和顶枕骨，更加便于探查和清除血肿。减压骨窗基线同标准术式相比属于超低位，咬除了影响手术的颅骨，为颅底部手术提供了更好的视野，为彻底清除外伤病灶打下了基础。广泛咬除乳突后部的颞顶骨可以增加颅腔侧后方的减压空间，能有效解除脑干中轴部位的高压状态，增加了颅腔容积代偿能力[8]。切开硬脑膜有利于减压，促进脑疝组织的复位。利用患者的颞筋膜修补硬脑膜缺损，重建硬脑膜生理屏障，能预防和减少各种术后并发症，改善患者预后[9-10]。在本次回顾性分析中，实验组颅内压低于对照组，GCS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术可以有效降低颅内高压，更好地促进患者神智恢复。实验组中线移位恢复有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明该术可以促进颅位移的中线恢复正常，解除压迫。实验组治疗后死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术可预防和减少术后并发症，提高其生存质量，改善患者预后。

综上所述，超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝患者可以促使中线移位，降低患者颅内压，显著改善患者预后，值得在临床上推广应用。

[1]梁建广.大骨瓣开颅加天幕切开术在创伤性脑疝手术中的应用[J].军医进修学院学报，2011，31（7）：660-661.

[2]李金林.骨瓣开颅手术治疗急性颅脑创伤122例临床研究[J].现代预防医学，2010，37(6)：1187-1188.

[3]董平.颅脑外伤去骨瓣减压术后并发症预防[J].中国实用神经疾病杂志，2012，8（15）：55.

[4]谭永康，许晓波.标准大骨瓣开颅减压术在治疗重型颅脑损伤并发脑疝中的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（2）：451.

[5]刘燕.重型颅脑损伤的观察和护理[J].中国民族民间医药，2011，10（5）：214-216.

[6]胡宴阁.外伤性脑疝救治体会[J].河北医药，2012，34（12）：1827-1828.

[7]方乃成，赵明，杜国森，等.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗创伤性脑疝53例分析[J].中国基层医药，2008，15（12）：1978-1980.

[8]邹飞舟.对手术干预治疗重度脑外伤脑疝患者预后的评价[J].中外医学研究，2012，10（15）：126.

[9]周元明.去大骨瓣开颅术的临床应用[J].中国医药科学，2011，1（14）：68-69.

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Clinical analysis of large craniotom y decom pression/very low position decom pression under tem poral muscle surgery in treatment of severe craniocerebral trauma accom panied w ith cerebral hernia

DU Jianlong1 MAO Qing2
1.Hebei University,Hebei Province,Shijiazhuang 071000,China;2.Department of Neurosurgery,Affiliated Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School ofMedicine,Shanghai 200127,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of large craniotomy decompression/very low position decompression under temporalmuscle surgery in treatment of severe craniocerebral trauma accompanied with cerebral hernia.Methods80 cases of severe craniocerebral trauma accompanied with cerebral herniawere analyzed and divided retrospectively in affiliated Renji hospital of Shanghai Jiaotong university school ofmedicine from April 2008 to April 2012.All patientswere divided into control group and test group with 40 cases in each group,patients in control group were treated with standard large craniotomy decompression surgery,patients in control group were

large craniotomy decompression/very low position decompression under temporalmusclesurgery.ResultsThe intracranialpressureofcontrolgroupwas(48.4±5.2)mm Hg and GCS score was(9.6±3.1)scores,the intracranial pressure of test group was(30.9±4.1)mm Hg and GCS score was (12.9±3.2)scores,the intracranial pressure of test group was found lower than that of control group,GCS score of test group was found higher than that of control group,the differences were all statistically significant(all P＜0.05).The effective midline shift rate of test group(100.0%)was found than that of the control group(72.5%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Themortality rate after treatment of test group(17.5%)was found lower than that of control group (50.0%),the differencewas statistically significant(P＜0.05).ConclusionLarge craniotomy decompression/very low position decompression under temporalmuscle surgery in treatment of severe craniocerebral trauma accompanied with cerebral hernia can promote the shiftmidline,cut down the intracranial pressure and improve the prognosis of patients.It isworthy of clinical application.

Large craniotomy decompression/very low position;Craniocerebral trauma;Cerebral hernia

R651.15

A

1673-7210（2012）11（c）-0067-03

国家自然科学基金（81071542）。

杜建龙（1977.4-），男，河北保定人，主治医师；研究方向：外科。

2012-09-25 本文编辑：李继翔）