旋转盲探插管在困难气管插管中的应用

周永明 陈雪君

1.武汉大学人民医院急诊科，湖北武汉 430060；2.武汉大学人民医院麻醉科，湖北武汉 430060

旋转盲探插管在困难气管插管中的应用

周永明1陈雪君2

1.武汉大学人民医院急诊科，湖北武汉 430060；2.武汉大学人民医院麻醉科，湖北武汉 430060

目的探讨行快速诱导经口旋转盲探气管内插管法在困难气管插管的可行性。方法选择我院2009年6月～2011年3月美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级、择期气管插管全麻、麻醉前预测为困难气管插管患者60例，根据Cormack-Lehane分级分为两组，Cormack-Lehane分级Ⅲ级和Ⅳ级为困难气管作为盲探组（25例），采用旋转盲探插管法；Cormack-Lehane分级Ⅰ级和Ⅱ级作为明视组（35例），采用Macintosh喉镜常规插管法。记录患者麻醉诱导前、麻醉诱导后、气管插管即刻及气管插管后5min各时间点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），及插管成功率、插管时间、插管后咽喉并发症等情况。结果与明视组比较，盲探组在气管插管总时间、1次成功率方面，差异有统计学意义（P＜0.05），两组插管成功率均为100.0%；与麻醉诱导前比较，两组麻醉诱导后和插管后5min的SBP、DBP均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），气管插管即刻SBP、DBP无显著性变化，差异无统计学意义（P＞0.05），而HR显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与麻醉诱导后比较，气管插管即刻的SBP、DBP和HR均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。SpO2在各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无严重的咽喉并发症。结论快速诱导经口盲探气管内插管法用于困难气管插管，操作简单易行，成功率高，并发症少，值得临床推广。

气管插管；困难气道；盲探

困难气管插管是指因发育畸形或疾病创伤引起的解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。临床麻醉和急救中遇到困难气管插管，如处理不当可造成患者咽喉损伤、缺氧，甚至导致心跳骤停、脑死亡。有学者报道，在与麻醉有关的死亡中，约30%是由于困难气管插管所致[1]。因此，临床工作中如何处理困难气管插管十分重要，为此笔者设计了旋转盲探气管插管，获得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年6月～2011年3月施行全麻患者60例，Mallampati分级Ⅲ级或Ⅳ级，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。所有病例麻醉诱导后Macintosh喉镜常规操作，再根据Cormack-Lehane分级将患者分成两组，Cormack-Lehane分级Ⅲ级和Ⅳ级为困难气道作为盲探组（25例），采用旋转盲探插管法，其中呼吸睡眠暂停综合征13例，强直性颈椎炎3例，颈椎骨折4例，小颌合并小口畸形张口度＜3 cm 5例。Cormack-Lehane分级Ⅰ和Ⅱ作为明视组（35例），采用Macintosh喉镜常规插管法，其中呼吸睡眠暂停综合征30例，单纯肥胖5例。所有患者由同一资深麻醉医师根据分组进行操作。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分级标准

1.2.1 Ma l l ampat i分级Ⅰ级：可清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂；Ⅱ级：可见软腭和腭弓，悬雍垂被舌根部分遮住；Ⅲ级：仅能见到软腭，腭弓和悬雍垂全被舌根遮住；Ⅳ级：完全看不到软腭等结构。

1.2.2 Co rmack-Lehane分级Ⅰ级：能完全暴露声门；Ⅱ级：暴露部分声门看不到声门前联合部；Ⅲ级：看不见声门（仅能看到会厌）；Ⅳ级：未能见到声门和会厌。

1.3 麻醉方法

所有患者入室后开放静脉通路，监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）和动脉血氧饱和度（SpO2），静脉依次给予长托宁0.005 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，面罩纯氧通气2min开始气管插管，插管完成后连接麻醉机给予控制呼吸。

1.4 插管方法

1.4.1 盲探组麻醉诱导前，用润滑剂充分润滑管芯和气管导管，管芯可任意弯曲，合适型号气管导管套在管芯上，管芯的前端固定在距导管尖端约0.5 cm处，将导管弯曲成鱼钩状备用，使气管导管塑型以适合口咽结构。左手握Macintosh喉镜顺着舌放入，将舌挑起，不能用暴力，右手持导管顺舌背放入，导管尖端稍向左，调整导管位置，从患者左侧颈部见导管前端突起皮肤的位置平甲状软骨上缘水平，这时气管导管稍向后退出1～2 cm，再缓慢顺时针旋转导管，导管尖端往中线方向移动，气管导管前端滑入声门时，右手会感觉突然遇到明显的阻力，但阻力又很快突然消失，可以初步判断气管导管进入声门，停止旋转导管，右手固定导管，让助手帮忙一手固定管芯，一手将气管导管轻柔推送入气管内，顺气管导管弯曲方向退出管芯，接上麻醉机，听诊两肺呼吸音来确定导管的位置。一次插管时间不超过60 s，在喉镜显露和气管插管操作中，如果SpO2降低至90%以下，应停止操作并立即应用面罩控制呼吸。

1.4.2 明视组润滑管芯和气管导管后，将管芯放入气管导管内，不塑型，麻醉诱导后Macintosh喉镜常规操作暴露声门，右手持气管导管轻柔放入声门。

1.5 观察指标

记录患者麻醉诱导前、麻醉诱导诱导后、气管插管即刻及气管插管后5 min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR和 SpO2。记录插管成功例率、气管插管时间（喉镜进入口腔到最终操作成功的时间，包括间断给氧和反复进行喉镜显露的时间）、口咽喉并发症情况。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气管插管情况比较

盲探组与明视组在气管插管总时间、1次成功率等方面差异均有统计学意义（P＜0.05），两组插管成功率都为100.0%，见表1。

表1 两组气管插管情况比较（±s）

表1 两组气管插管情况比较（±s）

注：与明视组比较，*P＜0.05

组别1次成功率（%）总成功率（%）气管插管总时间（s）明视组（n=25）盲探组（n=35）97.1 88.0* 100.0 100.0 13.8±6.2 28.6±9.1*

2.2 两组呼吸循环指标变化比较

与麻醉诱导前比较，两组麻醉诱导后和插管后5 min的SBP、DBP均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），气管插管即刻SBP、DBP无显著性变化，差异无统计学意义（P＞0.05），而HR显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与麻醉诱导后比较，气管插管即刻的SBP、DBP和HR均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。SpO2在各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组呼吸循环系统指标变化（±s）

表2 两组呼吸循环系统指标变化（±s）

注：与麻醉诱导前比较，*P＜0.05；与麻醉诱导后比较，#P＜0.05；1mm Hg= 0.133 kPa

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2.4 咽喉并发症发生情况比较

两组患者均无严重的咽喉损伤，无牙齿脱落，部分患者术后有轻度声嘶，并发症发生情况两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

在临床工作中不可避免会遇到困难气管插管，盲目反复多次插管会导致患者咽喉出血、水肿等损伤，甚至会出现插管失败，而且不能有效面罩通气的紧急情况，若不能迅速采取有效措施可导致患者心跳骤停、脑死亡等严重后果[2]。本研究在困难气管插管中，利用旋转盲探气管插管，总成功率为100.0%，1次成功率为88.0%，与明视插管法比较，虽插管时间[（28.6±9.1）s]有所延长，但盲探插管不需借助昂贵的仪器和器械，且随着盲探插管技术熟练程度的提高，插管时间会大大缩短，尤其对于存在困难气道患者，能快速建立有效的通气，是一种非常实用有效的插管方法。与麻醉诱导前比较，两组麻醉诱导后和插管后5 min的SBP、DBP均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），气管插管即刻SBP、DBP无显著性变化，差异无统计学意义（P＞0.05），而HR显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与麻醉诱导后比较，气管插管即刻的SBP、DBP和HR均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。SpO2在各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。结果与Sun等[3]的临床观察相似。两种气管插管方法咽喉并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究提示，直接喉镜下盲探插管是解决困难气管插管的简单、有效、快捷的方法之一，该方法不需要特殊器械、简单易学、安全可靠、不受视野限制，值得临床推广使用。但这种盲探插管也有局限性，不能用于喉本身病变：喉狭窄、肿瘤，以及感染或血肿导致气管移位的患者，因盲探操作容易导致脓肿和血肿的破裂，及肿瘤的脱落。

本研究中只有少数患者插管后出现口唇损害、声嘶等并发症，主要出现在插管时间长的患者，且程度较轻，无须特殊处理。这种盲探插管的操作与光棒插管有些相似，有时需要数次调整导管方向和位置，存在着咽喉部损伤的可能性，Kazuyoshi等[4]研究显示，光棒插管可以在操作者没有感到阻力的情况下出现会厌折叠入声门，不能及时发现就可以导致进一步的损害。此外，气管导管还可能出现杓状软骨脱位[5-6]。同样，盲探气管插管也存在这些风险，操作动作必须轻柔，避免粗暴。

困难气管插管主要原因是用直接喉镜不能有效暴露声门，患者有喉头高、张口度小、头后仰受限等解剖结构异常[7]，这时增加手臂的力量来显露声门是徒劳无用的，反而使颈椎向前突起，推动喉头也向前移动，直接喉镜的显露更差[8]，并且会增加舌根、会厌及喉头周围组织损伤出血水肿，再次插管会更困难，严重的会导致呼吸道梗阻、误吸。一般认为，呼吸道管理越困难、操作时越用力、气管插管操作的次数越多，相关的并发症就越多。在盲探气管插管时，Macintosh喉镜的作用主要是挑起舌头，便于气管导管的尖端顺利到达咽部。因为无法暴露声门，甚至会厌，导管的尖端到达咽部后，操作者的目光紧盯着咽部反而不利于操作，此时应观察患者的颈部，调整导管的位置，使导管尖端突起皮肤的位置平甲状软骨上缘水平且稍偏左，然后将气管导管稍向后，即向患者的背部方向退1～2 cm，顺时针方向轻轻旋转气管导管，右手紧握导管，寻找气管导管滑进声门的感觉。由于困难气管插管的患者声门位置偏高，气管导管弯曲成鱼钩状更有利于进入声门。塑形管芯的优点是有足够的硬度以致在受到轻微压力时不变形，而且还有足够的柔韧度，以保证气管导管尖端通过声门后容易发生弯曲而沿气管下行。这种盲探气管内插管的优点是可以绕开会厌的障碍，不需考虑分泌物的遮挡，与明视气管插管相比，不受患者呼吸道解剖结构变异的影响，极适宜于在困难气管插管患者的处理中使用。

预计为困难气管插管，插管前必须注意以下问题：①是将可能要用到的物品准备好，如口咽通气道、口鼻通气道、合适型号的面罩、喉罩、光棒、纤维喉镜、各种型号的喉镜片、吸引器装备、各种型号的气管导管及管芯、气管切开包等，同时应叫来有经验的帮手[9]；②插管过程中应避免对上呼吸道和牙齿施加的力量过大[10]；③插管前充分给氧去氮，每次气管插管试操作的时间不应过长，并应严密监测动脉SpO2，如果低于90%或有心律失常发生，应立即停止气管插管操作，面罩纯氧控制呼吸[11]。

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The app lication of revolving and blind intubation in difficult endotracheal intubation

ZHOU Yongming1 CHEN Xuejun2
1.Department of Emergency,Renmin Hospital ofWuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China;
2.Department of Anesthesiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of revolving and blind intubation in difficult endotracheal intubation.Methods60 patients in ASAⅠ-Ⅱgrade who were predicted with difficult tracheal intubation under elective general anesthesiawere enrolled in this study.Based on the results of Cormack-Lehane classification,all the patientswere classified into blind group(including 25 patientswith Cormack-Lehane′s gradeⅢorⅣ)and vision group(containing 35 patientswith Cormack-Lehane′s gradeⅠorⅡ).Revolving and blind intubation was performed in blind group,and direct vision orotracheal intubation with Macintosh laryngoscope was used in vision group.The SBP,DBP,HR and SpO2in the two groups in the time of before anesthesia induction,after anesthesia induction,trachea cannula and 5 min after trachea cannula were recorded,the success ratio,the time and the relative complications of trachea cannula were observed and recorded in all patients.ResultsThe differences of total time of trachea cannula,success ratio of 1 time in two groupswere all statistically significant(all P＜0.05),the successful rate of trachea cannula was 100.0%;SBP and DBP of the two groups in the time of after anesthesia induction and 5min after trachea cannula were lower than those of before anesthesia induction,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05),SBP and DBP in the time of trachea cannula were found no changes,the differenceswere not statistically significant(P＞0.05),the HR was found higher,the difference was statistically significant(P＜0.05).SBP,DBP and HR of the two groups in the time of trachea cannula were found higher than those in the time of after anesthesia induction,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05).The levels of SpO2were found no differences in all the points of times,the differenceswere not statistically significant(P＞0.05). No serious throat complicationswere found in the two groups.ConclusionRevolving and blind tracheal intubation for difficult trachealintubation hashigh successfulrateand few relativecomplicationsandmaybevaluable forclinicalanesthesiawork.

Endotracheal intubation;Difficultairway;Blind intubation

R614.2

A

1673-7210（2012）11（c）-0042-03

周永明（1969.7-）男，博士，副主任医师；研究方向：危重病的基础及临床研究。

2012-07-30 本文编辑：李继翔）