层间巩膜瓣切除联合小梁巩膜条转移治疗青光眼疗效观察

邱艳飞 何建中 何 琼 王丽华 赖 伟 钟 敏

治疗青光眼的手术方法很多，其中以小梁切除术的应用最为广泛。小梁切除术治疗青光眼术后滤过道阻塞的发生率可达15%～30%[1]，其失败的主要原因是巩膜层间成纤维细胞增生，瘢痕形成，引起滤过道阻塞。为预防及减少滤过道瘢痕阻塞，本研究采用层间巩膜瓣切除联合小梁巩膜条转移治疗青光眼，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年5月至2011年2月我院眼科住院青光眼患者42例(51眼)，其中男19例(23眼)，女23例(28眼);年龄25～77(49.5±8.5)岁。分为治疗组与对照组:治疗组21例(26眼)，其中男9例(11眼)，女12例(15眼);年龄26～77(56.3±7.2)岁;包括原发性开角型青光眼6例(9眼)，急性闭角型青光眼11例(11眼)，慢性闭角型青光眼3例(5眼)，继发性青光眼1例(1眼)。对照组21例(25眼)，其中男10例(12眼)，女11例(13眼);年龄 25～75(53.8±6.8)岁;包括原发性开角型青光眼7例(10眼)，急性闭角型青光眼10例(10眼)，慢性闭角型青光眼3例(4眼)，继发性青光眼1例(1眼)。2组患者在性别、年龄方面经统计学处理差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，具有可比性。所有入选对象均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 治疗组具体手术步骤:(1)术眼常规消毒、铺巾、表面麻醉，10 g·L－1利多卡因上方球结膜下局部浸润麻醉。(2)做以上方穹隆部为基底的球结膜瓣，止血后于暴露的巩膜上做以上方角巩膜缘为基底，大小为5.0 mm×5.0 mm的浅层巩膜瓣，厚度约为巩膜的1/3，分离至透明角膜内1.0 mm。(3)于浅层巩膜瓣下的巩膜床上做小于浅层巩膜瓣的中层巩膜瓣，始于浅层巩膜瓣切口内1.0 mm，大小为 4.0 mm ×3.0 mm，尽可能厚，下方仅为很薄的巩膜组织(透过薄层巩膜组织可见葡萄膜)，向前分离至浅层巩膜瓣根部。(4)剪除中层巩膜瓣，在浅层巩膜瓣下形成了一个巩膜槽。(5)在角膜缘半透膜处做包括小梁在内的深层巩膜条，大小为3.0 mm×1.0 mm，保留一端不切断，切除大小约1.0 mm×1.0 mm虹膜根部组织后，旋转小梁巩膜条的另一端，将其垂直反折并固定在其后方的巩膜槽边缘上。(6)浅层巩膜瓣复位后于其两角处间断缝合2针，如球结膜瓣下筋膜肥厚，可行局部筋膜组织切除，将球结膜缝回原位。对照组采用常规小梁切除术。

1.3 观察指标 术后观察视力、眼压、滤过泡情况及并发症。术后早期每天行裂隙灯显微镜检查，每天用非接触眼压计测量眼压。术后1个月内每周复查1次，1个月后每月复查1次，随访12个月。根据Kronfeld分型法[2]将青光眼手术后滤过泡分为:Ⅰ型为微小囊状型，Ⅱ型为弥散扁平型，Ⅲ型为瘢痕型，Ⅳ型为包囊型。Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为无功能性滤过泡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用重复测量的方差分析。两组均数比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 治疗组与对照组手术前后视力情况见表1。术前两组视力比较差异无统计学意义，术后两组视力均较术前有改善，治疗组改善更为明显。

2.2 眼压 治疗组与对照组手术前及手术后1个月、3个月、6个月、12个月眼压比较见表2。治疗组手术后眼压明显下降，术后1个月下降至最低，此后缓慢上升。对照组手术后眼压亦明显下降，术后1个月下降至最低，此后迅速上升。术后6个月、12个月治疗组眼压均明显低于对照组，差异均有统计学意义(均为 P ＜0.05)。

表1 治疗组与对照组手术前后视力情况Table 1 Preoperative and postoperative visual acuity of treatment group and control group (eye)

2.3 滤过泡 术后12个月治疗组Ⅰ型滤过泡4眼，Ⅱ型19眼，Ⅲ型2眼，Ⅳ型1眼;功能性滤过泡所占比例为88.5%。对照组Ⅰ型滤过泡2眼，Ⅱ型13眼，Ⅲ型8眼，Ⅳ型2眼;功能性滤过泡所占比例为60.0%。两组功能性滤过泡所占比例比较，差异有统计学意义(χ2=4.87，P ＜0.05)。

表2 治疗组与对照组手术前及手术后1个月、3个月、6个月、12个月眼压比较Table 2 Comparison of intraocular pressure before operation and 1 month，3 months，6 months，12 months after operation between treatment group and control group(P/mmHg，±s)

表2 治疗组与对照组手术前及手术后1个月、3个月、6个月、12个月眼压比较Table 2 Comparison of intraocular pressure before operation and 1 month，3 months，6 months，12 months after operation between treatment group and control group(P/mmHg，±s)

Note:1 kPa=7.5 mmHg

Time Treatment group Control group t P Before operation 25.32±3.15 24.97 ±2.21 0.56＞0.05 1 month after operation 12.83 ±2.68 13.27 ±3.89 0.62 ＞0.05 3 months after operation 13.22 ±2.15 15.16 ±3.17 1.34 ＞0.05 6 months after operation 14.17 ±2.62 18.39 ±2.33 3.78 ＜0.05 12 months after operation 14.46 ±1.92 19.27 ±1.76 4.21 ＜0.05 F 7.56 6.48 P ＜0.05 ＜0.05

2.4 并发症

2.4.1 浅前房 治疗组26眼中，浅前房7眼。6眼经术后静卧、散瞳及加压包扎，均在术后6 d内恢复;1眼经给予阿托品扩瞳，口服乙酰唑胺等处理及加压包扎后，术后6 d内前房未恢复，经浅层巩膜瓣加缝两针，2 d后前房恢复。对照组25眼，仅3眼术后出现浅前房，均在给予静卧及加压包扎4 d内形成前房。

2.4.2 前房积血 治疗组Ⅰ级前房积血3眼，对照组Ⅰ级前房积血3眼。两组前房积血患者给予半坐位及止血剂等处理，术后3～5 d内可完全吸收，未引起其他手术并发症。

2.4.3 低眼压 治疗组5眼出现低眼压，其中1眼为脉络膜脱离所致，另外3眼除低眼压外，同时伴前房变浅。对照组3眼出现低眼压，其中1眼为脉络膜脱离引起，另2眼除低眼压外，同时伴有浅前房。两组低眼压和脉络膜脱离者，经散瞳或激素等治疗后均在术后8 d内眼压缓慢回升，前房逐渐恢复，脉络膜脱离也随之消失。

3 讨论

青光眼术后滤过道纤维组织增生和瘢痕粘连是手术失败的主要原因，对此很多学者进行了深入的探索[3-9]。常规小梁切除术后部分患者眼压不能持久控制在理想范围的主要原因为滤过道粘连和堵塞[10]。本研究发现对照组手术后眼压明显下降，但至随访12个月时又上升至(19.27 ±1.76)mmHg，并仍有上升趋势，但治疗组眼压至随访12个月时仍维持在(14.46±1.92)mmHg，远期降眼压效果明显。术后两组视力均较术前有改善，治疗组改善更为明显。

本研究还发现，治疗组功能性滤过泡所占比例为88.5%，对照组仅为60.0%，差异有统计学意义。可能与本术式切除中层巩膜组织形成的巩膜床与转移的巩膜条减少瘢痕形成，防止滤过道阻塞，有利于房水引流，从而形成功能性滤过泡有关。

本术式出现的并发症主要为浅前房、前房积血和低眼压。治疗组出现浅前房者较多，且恢复较慢。层间巩膜瓣切除后在浅层巩膜瓣下形成一个巩膜槽，小梁巩膜条反折缝在其后方的巩膜槽边缘上利用其隆起使巩膜槽深度进一步加大(增大了浅层巩膜瓣下的间隙)，房水引流增加使滤过道引流相对通畅，这些都是出现浅前房及恢复缓慢的原因。治疗组和对照组均有3眼出现前房积血，给予半坐位及止血剂等处理，一般术后3～5 d内可完全吸收，未引起其他手术并发症。治疗组5眼出现低眼压，其中1眼为脉络膜脱离所致，另外3眼除低眼压外，同时伴有前房变浅，可能是因为切除层间巩膜瓣并将小梁巩膜条反折缝在其后方的巩膜槽边缘后，滤过间隙增加，滤过功能增强所致。对照组3眼出现低眼压，1眼由脉络膜脱离引起，另2眼除低眼压外，同时伴有浅前房，可能该眼切除包括小梁组织在内的巩膜组织过量，造成滤过口引流过畅所致。

综上所述，层间巩膜瓣切除联合小梁巩膜条转移有以下优点:(1)切除层间巩膜组织，使浅层巩膜瓣下形成巩膜间腔，房水经滤过口流出后蓄积于间腔中，分离了浅层巩膜瓣和巩膜床，使巩膜组织再生能力降低，减少了瘢痕形成的机会。(2)进行小梁巩膜条转移，将小梁巩膜条嵌入巩膜层间，利用其隆起部可防止术后滤过道阻塞，增加了引流间隙，有利于加强房水引流效果。(3)小梁巩膜条来自自体巩膜，无排斥反应，术后并发症少。(4)条状巩膜瓣的表面是光滑面，翻转后正对巩膜床，光滑的巩膜面不易与巩膜床粘连，故能使巩膜层间的引流道通畅。基于以上优点，层间巩膜瓣切除联合小梁巩膜条转移操作相对简单，手术安全，远期降眼压效果明显，值得临床推广应用。

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