舍曲林对腔隙性脑梗死后焦虑患者的临床疗效

江 霞 汪亚群 邹小冬 吕 云

腔隙性脑梗死是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿支动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成的腔隙。临床分为有神经功能缺损症状（多表现为突发的口齿不清、轻偏瘫、偏身感觉障碍等）腔隙性脑梗死和无症状腔隙性脑梗死。由于病变很小，常位于脑相对静区，临床常常难以诊断，多因神经系统其它症状进行头颅CT或头颅磁共振（MRI）而发现；因其造成的神经功能缺损症状较轻或无神经功能缺损症状，往往不需要积极的药物治疗或神经功能康复治疗而不受神经科医师的重视。笔者在临床工作中发现腔隙性脑梗死后焦虑的发生率较高，常常影响患者的生活和工作，需给予积极治疗。舍曲林为5－羟色胺（5－HT）再摄取抑制剂，被证实能显著改善焦虑、担忧等焦虑障碍，以及进食障碍、躯体形式障碍、精神分裂症等，且在治疗剂量内不抑制自身代谢，剂量与浓度呈线性关系，不良反应少且轻微，较其他5－HT再摄取抑制剂更易掌握［1］。本文报道舍曲林治疗腔隙性脑梗死后焦虑患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集符合《内科疾病诊断标准》中腔隙性脑梗死诊断标准［2］患者412例，均为本院神经内科住院或门诊病人，均经头颅CT或头颅MRI检查明确诊断为有神经功能缺损症状（突发的口齿不清、轻偏瘫、偏身感觉障碍等）腔隙性脑梗死或无症状性腔隙性脑梗死。纳入本研究病例标准：（1）符合以上腔隙性脑梗死的诊断标准；（2）汉密顿焦虑量表（HA－MA）［3］测 评 ≥14 分；（3）汉 密 顿 抑 郁 量 表（HAMD）［3］＜17分；（4）头颅 CT 和（或）MRI明确排除其它脑器质性病变；（5）无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，心电图正常，血、尿常规、肝、肾功能正常；（6）40岁≤年龄≤80岁；（7）无阳性精神疾病史及家族史，无痴呆病史；（8）无球麻痹、失语；（9）无意识障碍。

符合上述纳入标准的病例共101例，按随机化原则分为治疗组（舍曲林加心理治疗加腔隙性梗死常规药物治疗）和对照组（心理治疗加腔隙性梗死常规药物治疗）。治疗组51例，男24例，女27例；年龄41～74岁；纯运动性轻偏瘫11例，纯感觉性卒中9例，因头晕就诊16例，因头痛就诊6例，其它9例；既往有高血压病28例，糖尿病15例，高脂血症19例。对照组50例，男24例，女26例；年龄41～75岁；纯运动性轻偏瘫11例，纯感觉性卒中10例，因头晕就诊16例，因头痛就诊5例，其它8例；既往有高血压病27例，糖尿病10例，高脂血症18例。治疗组新发病灶35例，陈旧性病灶16例；单发病灶19例，多发病灶32例。对照组新发病灶34例，陈旧性病灶16例；单发病灶20例，多发病灶30例。两组患者在性别、年龄、发病情况和既往史等方面均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 临床药物治疗和心理治疗

入选病例均给予常规药物治疗（抗血小板聚集、脑保护、扩张血管等），心理治疗（主要是认知治疗，应用认知方法改变病人对疾病的不合理和歪曲的认知）。治疗组在上述治疗基础上加用舍曲林片（左洛复，辉瑞制药有限公司生产），每次50mg，1次／天，早餐后1h口服。两组患者治疗期间均不合用苯二氮卓类或其它抗焦虑药。治疗时间8周。

1.3 疗效评价指标和方法

两组治疗前和治疗后1、2、4、6、8周分别按HAMA测量方法［3］进行总分评估及计算减分率；治疗后2、4、6、8周按照不良反应量表（TESS）方法［3］进行不良反应评估。

治疗前和治疗结束时对两组患者行常规血、尿，肝、肾功能及心电图检查。

1.4 疗效判定标准

以治疗8周时（HAMA）总分在治疗后的减分率为依据。减分率＝（治疗前总分—治疗后总分）∕治疗前总分×100%。基本痊愈：HAMA减分率≥75%，或 HAMA≤6分；显效：50%≤减分率＜75%。有效：35%≤减分率＜50%；无效：HAMA减分率＜35%。总有效率＝基本痊愈＋显效＋有效。

1.5 统计学处理

观测数据均用SPSS13.0统计学软件处理。等级资料用秩和检验，计量资料用z检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组痊愈率49.02%，总有效率84.31%；对照组痊愈率22.00%，总有效率62.00%；治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组不良反应比较

治疗后2、4、6、8周末，两组TESS间无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表1 两组临床疗效比较（n，%）

表2 两组不良反应TESS评分比较（s）

表2 两组不良反应TESS评分比较（s）

周末对照组组别 n 治疗2周末 治疗4周末 治疗6周末 治疗8 50 5.10±2.53 3.85±4.83 2.67±4.15 2.52±2.87治疗组51 5.21±2.38 4.90±4.03 2.71±3.78 2.57±2.79

2.3 实验室检验结果比较

两组治疗前和治疗结束时心电图，血、尿常规及肝、肾功能均无明显变化。

3 讨 论

腔隙性脑梗死约占所有脑梗死的19%［4］，腔隙性脑梗死后焦虑障碍是发生于腔隙性脑梗死后以焦虑为主要临床表现的一种情绪障碍。从理论上讲，患者多因动脉硬化而易感焦虑，是一种典型的由生物、心理、社会等多因素作用而导致的器质性精神障碍。由于此类患者多数没有意识障碍和认知功能障碍，病情较轻，常常易被非精神科医生所忽视［5，6］，因此使很多患者错过最佳治疗时机。

付朝伟等［7］研究发现脑卒中后患者的抑郁／焦虑患病率达到19.5%。本研究发现腔隙性脑梗死后焦虑的发生率达24%以上（101／412）。苯二氮卓类药物治疗焦虑疗效肯定，但因其过度镇静，易产生药物依赖，如反跳性失眠症、记忆受损和停药综合征等，尤其老年患者服药后由于机体运动功能受损，很容易摔倒［8］。三环类药物治疗焦虑也有效，但这类药物因本身的副作用使患者的依从性降低。丁螺环酮是第一种非苯二氮卓类抗焦虑药，镇静作用轻，但起效相对缓慢，需要2～4周，个别需要6～7周方能起效［9］。新一代抗抑郁药5－HT重吸收抑制剂（SSRIs）具有较好的抗焦虑作用，且副作用小，依从性高而在临床广泛使用［10］。目前研究发现焦虑的发生与去甲肾上腺素、多巴胺能、5－HT和r－氨基丁酸四种神经递质密切相关。舍曲林是选择性5－HT再摄取抑制剂［11，12］，其通过抑制5－HT再摄取，提高中枢神经5－HT水平而发挥抗焦虑作用，通过多巴胺再摄取抑制（DRI）作用抑制多巴胺的再摄取而改善认知功能，对伴有帕金森病、认知功能障碍的腔隙性脑梗死后焦虑，具有较好的协同作用；舍曲林同时拮抗5－HT升高催乳素水平的作用对患者的体重、性功能、骨密度无影响。在常规有效剂量下对P450酶的抑制百分比比其它SSRIs更低，因此不影响其它通过P450酶代谢药物的使用，不降低患者的警觉性，对患者的操作性无影响。脑梗死病人往往年龄偏大，合并有多种心脑血管疾病，或用药较多，临床上需选用效果明显、协同作用好、副作用较小的药物。在躯体疾病共病抑郁的老年患者中的疗效、安全性、耐受性的实验中，没有发现舍曲林与躯体疾病治疗之间的相互干扰［13］，说明舍曲林在脑梗死后焦虑的老年患者中使用是安全的。

本研究结果显示，舍曲林治疗8周后，治疗组HAMA减分率明显高于对照组（P＜0.05），而两组不良反应的发生率无显著性差异，说明舍曲林加心理治疗对腔隙性脑梗死后焦虑的疗效明显好于单纯心理治疗。本观察结果显示舍曲林对脑梗后焦虑的起效时间至少两周，迫切需要基础和临床研究人员寻找更多有效的治疗方法以弥补其不足。

1 张丽梅，季 波，张方予，等.浅述舍曲林的临床应用及进展［J］.实用药物与临床，2011，14（3）：253～255.

2 贝政平，王 磊，王 静，等.内科疾病诊断标准［M］.北京：科学出社，2001：880～881.

3 张作记.行为医学量表手册［J］.中国行为医学科学杂志，2001，10（特刊）：122.

4 陈义禄，肖翠屏.老年腔隙性脑梗死的危险因素、临床特点和MRI分析［J］.中国老年学杂志，2007，27（4）：355～366.

5 Thomas SA，Lincoln NB.Predictors of emotion distress after stroke［J］.Stroke，2008，39：1 240～1 245.

6 李卡梅.焦虑和抑郁障碍共病的诊治进展［J］.右江医学，2008，2（36）：212～214.

7 付朝伟，徐 飚，詹思延，等.中国四城市综合医院神经内科患者抑郁、焦虑现状研究［J］.中华流行病学杂志，2006，27（9）：803～807.

8 吴文源主编.焦虑障碍防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2010：24.

9 吴文源主编.焦虑障碍防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2010：29.

10 谢 健，高力舒，张顺泉.乌灵胶囊合左洛复治疗广泛性焦虑临床观察［J］.中国药学刊，2005，12（23）：2 294～2 295.

11 于会艳，周盛年.综合医院抑郁症诊治进展［J］.山东医药，2003，42（32）：62～63.

12 秦继红，赵 辉，李忠东.选择性5－羟色胺再吸收抑制剂的不良反应及其合理使用［J］.中国新药杂志，2009，18（21）：2 093～2 095.

13 Sheikh JI，Cassidy EL，Doraiswamy PM，et al.Efficacy，safety，and tolerability of sertraline in patients with late－life depression and comorbid medical illness［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（1）：86～92.