重组人生长激素治疗老年胸腹部手术后急性呼吸衰竭机械通气患者的临床观察＊

盛春风 刘 培 王福珍 陈 黎 黄 雨 郑 翔

由于人口老龄化、大手术、严重感染的增加和麻醉方式的改变，由呼吸衰竭导致需行机械通气的患者逐年增加［1］。美国有39%的重症监护区（ICU）患者需要长时间机械通气（通气时间＞96h）［3］，呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）等并发症随之大增；调查显示，行机械通气的ICU患者病死率为31%［2］；国内有医院调查，VAP的发病率为43.19%，病死率为51.6%［4］。还有研究［2］表明年龄是影响机械通气患者预后的重要因素，70岁以上患者的死亡风险是40岁患者的2倍。如何降低老年呼吸衰竭患者机械通气时间，减低并发症，降低ICU病死率是危重病医学（CCM）研究的重要课题。近年来证实，重组人生长激素（Recombinant Human Growth Hormone，rhGH）作为一种强力促合成激素，可增进全身和呼吸肌功能恢复。本文对老年胸腹部手术后急性呼吸衰竭机械通气患者同时采用rhGH进行治疗，取得一定疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年9月～2010年9月本院ICU收治的胸腹部手术后出现急性呼吸衰竭患者46例，胸部手术16例，腹部手术30例，年龄60～75岁，平均（68±3）岁；合并高血压24例，冠心病4例，慢性阻塞性肺病12例；患者均出现气促，咳嗽无力，排痰困难，心率增快，吸氧下经皮血氧饱和度75%～89%，符合急性呼吸衰竭的诊断标准［6］。

1.2 患者选择及ICU处理

急性呼吸衰竭发生时间为术后l～6天或术后直接进入ICU治疗时，呼吸机辅助呼吸均超过5天；原发疾病基本得到控制，无明显肺部感染证据的患者为入选对象。所有患者均接受标准ICU治疗，包括使用敏感抗生素、祛痰剂、支气管舒张剂、呼吸机集束化管理［7］，纠正水、电解质、酸碱平衡，营养支持，伤口和引流管处理，静脉或肠内营养支持，热卡摄入标准为125kJ／天，氮摄入量0.25g／kg／天，并补充维生素和微量元素，定时监测血糖，实行强化胰岛素治疗［8］。主要经鼻或经口气管插管，极个别行气管切开，建立人工气道。外接呼吸机（PB840型或纽邦e360型），通气模式为A／C（容量控制或压力控制），同步间歇指令通气（SIMV）＋压力支持模式（PSV）、PSV等，潮气量6～10ml／Kg，频率12～20次／min。氧浓度（FiO2）0.3～0.5，呼气末正压（PEEP）3～10cm H2O。根据患者的临床体征和血气分析结果，调节呼吸机参数，至撤机前逐渐降低各项参数，尽早脱机、拔管。

1.3 分组及观察指标

46例患者被随机分为两组，治疗组23例，给予rhGH（思真，瑞士雪兰诺公司出品）4IU，每日两次，肌肉注射，连续治疗7天；对照组23例，同期接受ICU治疗，但不使用rhGH。记录两组患者机械通气时间、平均住ICU时间、一次拔管成功率、VAP发生率、ICU病死率。比较治疗前及治疗后第7天患者血浆白蛋白、总蛋白含量和血糖含量及每日胰岛素用量。

1.4 统计学处理

用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组较对照组的机械通气时间、平均住ICU时间缩短，一次拔管率增加，VAP发生率及ICU病死率降低，组间比较均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 治疗前及治疗后7天两组患者血清白蛋白、总蛋白、血糖水平及胰岛素日用量变化

治疗前两组患者血清白蛋白、总蛋白浓度、血糖及胰岛素日用量差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后治疗组血清白蛋白、总蛋白浓度以及胰岛素日用量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组临床疗效比较（n均＝23）

表2 两组治疗前后血清白蛋白、总蛋白、血糖浓度及胰岛素日用量变化比较（s，n均＝23）

表2 两组治疗前后血清白蛋白、总蛋白、血糖浓度及胰岛素日用量变化比较（s，n均＝23）

注：与对照组比较，1）P＜0.05

组别 白蛋白（g／L）治疗前 治疗后总蛋白（g／L）治疗前 治疗后血糖（mmol／L）治疗前 治疗后胰岛素日用量（IU）治疗前 治疗后对照组 31.58±4.67 31.43±3.91 55.48±4.24 55.63±3.57 7.73±3.65 7.91±2.76 31.52±8.76 31.36±8.92治疗组 30.88±4.54 36.77±4.841） 55.29±4.43 64.92±3.761） 7.65±3.81 8.54±2.33 30.95±9.84 43.35±6.561）

3 讨 论

老年人胸腹部手术后会有不同程度的肺功能下降，其原因：（1）较大的手术切口本身对胸腹肌肉组织造成直接损伤，使肌肉收缩功能减弱；再加上术后的剧烈疼痛，通常可明显限制呼吸幅度；（2）手术中所使用的麻醉药物，常以多种机制造成对呼吸的直接或间接抑制；（3）手术后患者缺乏主动或被动的体位变动，相应减少胸腹壁的活动；（4）手术后胸腹部敷料的加压包扎；（5）呼吸浅表，肺活量下降时咳嗽变得无力，不利于肺泡的充盈和分泌物的清除。ICU标准化处理可能解决以上问题。然而严重创伤、重大手术和感染可使机体处于高分解应激状态，导致患者体内蛋白质分解代谢加强及合成障碍，使患者负氮平衡、免疫力下降和全身肌肉消耗，康复过程迟滞，最终出现多器官功能衰竭［9］，尤其容易发展成为急性呼吸衰竭。机械通气是治疗急性呼吸衰竭最有效的手段，但长期机械辅助治疗可能增加呼吸机相关并发症，使患者的康复更加困难，病死率也明显增加［5］。因此，对老年术后急性呼吸衰竭患者，除早期积极病因治疗外，机械通气呼吸支持，创造条件尽早脱机是治疗成功的关键。

rhGH作为一种人工合成的代谢激素，能明显降低损伤诱导的蛋白质分解代谢，并刺激蛋白质合成，减少甚至逆转负氮平衡，从而纠正低蛋白血症，促进患者营养状况改善，加速伤口愈合，增进全身及呼吸肌功能的恢复［10］。因此国外学者将其联合应用于机械通气治疗，有效改善了患者的营养状况和呼吸肌肌力，并缩短了机械通气时间［5］，近年来国内也有类似报道［11］。本文观察结果表明，对于胸腹部术后常规使用呼吸机的老年危重病人，联合应用rhGH能明显缩短呼吸机治疗时间，提高患者尽早脱机的成功率，减少患者VAP发生率，降低ICU病死率。可能原因为rhGH明显提高了患者血清白蛋白、总蛋白浓度，有利于改善老年患者营养状况，增强呼吸肌力量、耐力和抵抗力，最终使患者成功脱离呼吸机。

ICU实行强化胰岛素治疗，严格控制血糖，使目标血糖达到最佳范围［12］。本文观察发现老年胸腹部术后患者血糖均有不同程度升高，rhGH治疗期间患者血糖均呈不同程度升高，但差异不明显，除与术后应激性血糖升高外，也有研究显示其与糖转运至组织细胞的能力受损有关［13］，但血糖升高尚在可控制的范围内，未发生严重的并发症，一方面与ICU强化胰岛素治疗方案密切相关，另一方面也提示rhGH治疗期间应加强血糖监测，防止高血糖引起的相关并发症，如代谢紊乱等。

综上所述，老年胸腹部术后呼吸衰竭行机械通气患者，笔者的经验是在排除相关禁忌症后尽早使用rhGH联合治疗，可能会帮助患者较快脱离呼吸机，为疾病转归带来好处。

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13 Jeevanandam M，Holaday NJ，Petersen SR，et al.Adjuvant recombinant human growth hormone does not augmentendogenous production in total parenteral nutrition fed multiple irauma patients［J］.Metabolism，1996，45（4）：450～456.