PTCA和BMS置入术对冠心病患者血液中ET、SOD－1和TNF的影响及临床意义

周 军 王 腾 秦 牧 胡 河 曹 红 唐其柱

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是目前西方国家引起死亡的主要原因［1］，也是引起我国心脏病患者死亡的首要病症。作为治疗CHD的现代综合治疗手段的经皮冠状动脉腔内成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）和 裸 金 属 支 架 （Bare－mental Stent，BMS）置入术开创了CHD诊断和防治的新纪元［2］。但 PTCA 所致血管再狭窄（Restenosis，RS）和BMS置入术引发的亚急性血栓形成和支架内再狭窄（In－stent Restenosis，ISR）［3］，使其在治疗CHD过程中面临着长期挑战。因此，及早检测PTCA和BMS置入术后血液中一些特异性物质水平变化，对制定预防和治疗CHD措施显得尤其重要［4］。已 有 研 究［5，6］表 明，内 皮 素 （Endothelin，ET）、超 氧 化 物 歧 化 酶 （Superoxide Dismutase，SOD）或肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF）的合成、分泌异常参与了CHD的始动环节和发病过程，所以研究PTCA或BMS是否引起ET、SOD和TNF水平变化，对于认识CHD患者介入治疗后的病理生理过程及预后评估有重要价值。本研究通过对CHD患者PTCA或BMS置入术前后血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的检测，评价PTCA或BMS对这三种活性物质水平的影响及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选PTCA或BMS置入术患者均在术前经冠状动脉造影明确诊断为CHD，患者均至少有一支冠脉狭窄＞50%［7］，并排除心肌梗死病例。其中，PTCA组（单支动脉狭窄50%～70%）18例，男10例，女8例，年龄45～72岁，平均55.60±8.71岁，仅给予单纯球囊扩张术；BMS组（冠脉狭窄≥70%）20例，男12例，女8例，年龄42～70岁，平均58.73±8.68岁，包括单支病变6例，多支病变14例。置入BMS共28枚，所有受术患者均常规口服阿司匹林、硝酸脂类药等。对照组19例，男12例，女7例，年龄35～58岁，平均56.32±8.72岁，均为健康体检者，且均经主诉、体征、ECG或平板负荷运动试验排除CHD及其它心血管疾病，无肝、肾、肿瘤、糖尿病等。

1.2 手术方法

遵循经皮冠状动脉介入治疗指南［2］，PTCA和BMS术均由具备高级专业技术职称并取得心导管介入治疗准入资质的医师完成，手术选用的引导导管、球囊扩张导管、BMS均来自美国Cordis Corporation。PTCA球囊扩张压力为4～10个大气压、持续30～90s，每例扩张2～7次；BMS置入术在冠脉狭窄处先行球囊扩张，随即按常规方法将BMS置于患处，再行球囊扩开，如冠脉造影显示结果不满意，重新球囊扩张后置入，其成功的定义为影像图上至少两个直角视野中看到残留狭窄＜20%，冠脉中血流相对正常流畅［8］。

1.3 标本收集

PTCA或BMS术患者于术前、术后即刻、15min、2h、6h、24h自股动脉鞘管或肘静脉取全血6ml，对照组按同样时间点采集肘静脉相同血量，分装两支试管，即血浆管（2ml）和血清管（4ml），血浆管中注入预冷的10%乙二胺四乙酸二钠30μl、抑肽酶40μl混匀抗凝。两管均于4℃、3 000r／min离心10min分离出血浆或血清后置于－84℃深低温冰箱保存，集中检测。

1.4 测定方法

用放射免疫分析法测定血浆ET、血清SOD－1和TNF放免活性，放免试剂盒购自解放军总医院东亚免疫技术研究所，测量仪器为自动γ计数仪（SN－682，Gene公司，USA），实验前对自动γ计数仪进行预先编程，然后再根据各样品管中放射水平直接从标准曲线上查找相应各物质水平。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 PTCA对CHD患者血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的影响

与对照组比较，PTCA组术前ET、SOD－1和TNF均显著升高（P＜0.05或P＜0.01）；与术前比较，ET水平在术后15min、2h明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），术后24h明显降低，与术后2h比较有统计学意义（P＜0.05）；SOD－1术后各时点水平均高于术前，除术后即刻外，其它各时点差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），2h最高（P＜0.01）；TNF水平术后6h、24h显著高于术前（P＜0.05或P＜0.01），术后24h显著高于术后2h（P＜0.05）。见表1。

2.2 BMS术对CHD患者血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的影响

BMS组患者血浆ET、血清SOD－1和TNF水平在术前、术后各时点均高于对照组水平；ET在术后15min、2h显著高于术前（P＜0.05或P＜0.01），之后逐渐降低，术后24h水平显著低于术后2h（P＜0.05）；SOD－1术后2h、6h和24h水平明显高于术前（P＜0.05或P＜0.01）；TNF水平随术后时间延长逐步升高，24h最高（P＜0.01），术后6h、24h水平均高于术前（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

2.3 PTCA组和BMS组血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的比较

PTCA组和BMS组ET、SOD－1和TNF变化趋势基本相同，只有BMS组SOD－1水平在术后6h比PTCA组降低更明显（P＜0.05），以及TNF水平在术后24h比PTCA组增加具有显著性统计学意义（P＜0.05），见图1和图2。其余时点各指标变化的组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 PTCA术对CHD患者血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的影响（ng／ml，s）

表1 PTCA术对CHD患者血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的影响（ng／ml，s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与术前比较，3）P＜0.05，4）P＜0.01；与术后2h比较，5）P＜0.05

指标 对照组（n＝19）24h ET 36.47±12.19 52.59±14.711） 60.60±19.171） 75.55±15.972）3） 83.50±18.582）4） 69.05±29.231） 63.43±26.261）5）PTCA组（n＝18）术前 术后即刻 术后15min 术后2h 术后6h 术后SOD－1 319.12±54.27 510.08±43.971） 537.95±37.951） 697.55±58.841）3） 1 229.06±57.462）4）1 145.68±51.532）4）） 894.51±43.291）3）TNF 0.41±0.17 0.67±0.272） 0.69±0.262） 0.75±0.222） 0.79±0.212） 0.98±0.192）3） 1.13±0.262）4）5）

表2 BMS置入术对CHD患者血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的影响（ng／ml，s）

表2 BMS置入术对CHD患者血浆ET、血清SOD－1和TNF水平的影响（ng／ml，s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与术前比较，3）P＜0.05，4）P＜0.01；与术后2h比较，5）P＜0.05

指标 对照组（n＝19）24h ET 36.47±12.19 55.31±16.731） 63.53±13.201） 79.90±12.652）3） 85.83±7.802）4） 73.08±10.691） 67.93±7.611）5）BMS组（n＝20）术前 术后即刻 术后15min 术后2h 术后6h 术后SOD－1 319.12±54.27 551.31±43.081） 656.17±56.811） 749.54±48.691）1 269.60±37.952）4）837.53±35.961）3） 776.17±47.061）3）TNF 0.41±0.17 0.74±0.212） 0.71±0.252） 0.86±0.162） 0.89±0.352） 1.06±0.252）3） 1.84±0.342）4）5）

图1 BMS组和PTCA组术后6hSOD－1水平比较

图2 BMS组和PTCA组术后24hTNF水平比较

3 讨 论

PTCA或BMS置入术已成为目前治疗CHD患者的主要手段之一，但PTCA或BMS置入后可能引起的RS仍是选择这两种治疗方法的主要障碍，寻找PTCA或BMS置入后血液中关键生化指标用于预警术后RS风险，提示临床制定合理治疗方案成为迫切需要解决的问题。文献［9，10］报道CHD患者发生急性心肌梗死时，外周血ET、SOD或TNF水平明显上升。说明这些生化因子水平变化可能与CHD患者病情改变存在一定关系。

本研究发现，PTCA或BMS置入后，两组患者ET水平与术前相比均有上升，但上升量不同，以术后15min增加明显，术后2h增加更多，至术后6h开始降低，术后24h降低更多。与PTCA组相比，BMS组各时点ET水平均高于PTCA组，尤其术后24h的ET水平仍然较高，应引起临床注意。PTCA或BMS后ET水平的升高可能由于基础病变加重、机械性内皮受损和斑块破裂、心肌缺血再灌注损伤均可激活ET的mRNA合成与表达［11］；而BMS组血浆ET升高可能是球囊扩张后所致病理改变，加上网状BMS机械压迫冠脉壁造成点状微缺血和微血栓而引起。

PTCA和BMS置入术后各观测时点SOD－1水平均高于术前，在术后2h达到高峰，术后6h～24h逐步下降。与BMS组相比，PTCA组术后6hSOD－1显著升高，这可能是PTCA后缺血再灌注引起SOD－1代偿性升高，术后6h弹性回缩又引起新的缺血再灌注损伤，而BMS组因在PTCA后给予BMS，防止了冠脉回缩，但随术后时间延长，BMS机械性压迫冠脉壁，引起网状性微缺血和微血栓，诱导产生较多SOD－1，因而到术后24h两组血清SOD－1水平无明显差异。SOD－1是一种防御机制，它的升高一方面消除O2－等对心肌的损害，也可反映PTCA或BMS置入后血管后续病理生理改变状况。如果SOD－1持续增高，可能会出现 RS，值得临床关注［12］。

在比较PTCA组和BMS组各时间点血清TNF水平时发现，两组术后各时间点血清TNF水平均高于术前，并随时间延长而逐步增加。另外，BMS组TNF水平在术后6h和24h高于PTCA组，尤其是术后24h增加更加明显，这一方面反映BMS组患者冠脉病变较PTCA组更加严重；另一方面说明病变冠脉处粥样斑块破裂引起基础病变，以及BMS作为异物引起了炎症反应。TNF的这种持续增加可能预示着PTCA后冠脉弹性回缩，或BMS置入术后，BMS网内炎症加重，对术后RS的发生有预警作用［13］。

总之，CHD患者行PTCA或BMS置入后血浆ET、血清SOD－1和TNF水平有显著变化，提示临床进行PTCA或BMS置入后，应给予相应药物治疗，并动态监测ET、SOD－1和TNF水平变化，减少或避免PTCA或BMS置入术后RS的发生。

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