3种术式治疗严重Pilon骨折患者41例的疗效观察

罗逸林，陈业平，邓忠良

（1.海南省琼海市人民医院创伤科 571400；2.重庆医科大学附属第二医院骨科 400010）

Pilon骨折是指波及胫距关节面的胫骨远端关节内骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，在胫骨和踝关节骨折中约占4%～10%[1]。现将本院收治的严重Pilon骨折患者41例采用手术治疗的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年2月本院收治的严重Pilon骨折患者41例，随机分为3组。A组18例，采用切开复位坚强内固定法，其中，男16例，女2例；平均年龄（40±0.3）岁。其中，Ⅱ型闭合伤6例，Ⅱ型开放伤Ⅰ度5例，Ⅱ型开放伤Ⅱ度3例，Ⅲ型闭合伤2例，Ⅲ型开放伤Ⅰ度2例。B组8例，采用分期切开复位内固定法，其中，男7例，女1例；平均年龄（42±0.36）岁。其中Ⅱ型闭合伤4例，Ⅱ型开放伤Ⅰ度3例，Ⅲ型闭合伤1例。有限内固定结合外固定组15例（C组），采用有限切开复位内固定加外固定法。其中，男13例，女2例；平均年龄（44±0.35）岁。其中Ⅱ型闭合伤1例，Ⅱ型开放伤Ⅰ度4例，Ⅱ型开放伤Ⅱ度3例，Ⅱ型开放伤Ⅲ度1例，Ⅲ型闭合伤1例，Ⅲ型开放伤Ⅰ度1例，Ⅲ型开放伤Ⅱ度2例，Ⅲ型开放伤Ⅲ度2例。纳入标准：（1）年龄为14～65岁胫骨远端骨折且骨折线通过踝关节面的患者；（2）GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折清创缝合术后切口无感染的患者；（3）合并骨筋膜室综合征，切开减压，创面能直接缝合或经植皮后伤口无感染，肌肉、神经功能完全恢复的患者。排除标准：（1）年龄小于14岁和大于65岁的患者；（2）伤前合并踝关节骨关节炎的患者；（3）开放性骨折清创缝合术后感染的患者；（4）合并化脓性踝关节炎的患者；（5）骨折不愈合的患者；（6）病理性骨折的患者；（7）合并神经、血管损伤的患者。随访时间8～31个月，平均14.8个月。3组患者的踝关节功能恢复情况（优良率）进行比较评价是否有统计学意义。

1.2 治疗方法 A组采用切开复位坚强内固定法[2]；B组采用分期切开复位内固定法[3]；C组采用有限切开复位内固定加外固定架固定法[3]。

1.3 评价标准 踝关节功能采用Kofoed评价标准，优良：75～100分，可：60～74分，差：60分以下。

2 结 果

3组患者治疗后踝关节功能见表1。

表1 3组患者治疗后踝关节功能比较[n（%）]

3 讨 论

开放性骨折中最好在伤后6～10 h内急诊手术治疗。Sirkin等[4]采用标准化的诊疗方案治疗AO分型为C3型的开放性Pilon骨折，结果10例患者中在经过切开复位内固定术和抗生素治疗后未出现开放性伤口及手术切口感染。对超过规定时限，软组织损伤严重的患者，应保护软组织，做跟骨牵引或有限切开复位内固定加外固定支架固定，待软组织条件改善后行二期切开复位内固定，观察期一般在1～3周[5]。合并有其他部位损伤者则行外固定架或石膏外固定，等待行二期手术。

手术入路的选择主要取决于以下因素：（1）手术器械；（2）骨折部位和范围；（3）局部软组织损伤情况。经典的手术入路是选择小腿外侧和小腿前内侧双切口入路。该入路虽然对腓骨骨折固定和关节内骨折复位有帮助，但行关节内骨折复位及钢板内固定时常常需扩大手术切口方能完成。Chen等[6]提出，Pilon骨折手术切口选择原则：（1）能完成复位关节内骨折最小切口；（2）选择内侧或外侧入路；（3）钢板植入方便。通过临床实践表明钢板可通过小切口由皮下插入，避免双侧切口带来软组织并发症。Kellam和Waddell[7]选择前正中和外侧入路，明显有利于距骨和胫距关节面的大范围观察及新型接骨板的应用，与当前文献对比，该入路能明显降低术后软组织并发症的发生。Pilon骨折常伴有严重的软组织损伤，术前估计不足是造成术中措手不及，增加术后并发症的重要因素。大部分患者如果延期到伤后2～3周手术会更为保险。多数患者行急诊切开复位钢板内固定腓骨，外支架固定胫骨以维持肢体的长度，可很好地保护软组织。对于皮肤张力过大、有张力性水泡及骨性标志消失者则不宜早期切开复位及早期闭合切口。术中软组织的细致操作对降低并发症的发生率有帮助[8－10]。有研究认为，腓骨切口与胫骨切口间距不小于7 cm，否则容易出现皮肤坏死。对骨折移位不明显只须行有限内固定时则仅做有限切开固定[11]。

Pilon骨折相当一部分是严重粉碎和骨缺损，难以坚强固定，若过早负重将使骨折复位前功尽弃。关节软骨营养要求有一定的负荷。当内固定不够坚固时禁止负重，但对关节软骨是不利的。因此，大多数患者于术后6～8周内禁止负重锻炼，之后可行10～20 kg的部分负重3个月，再过6周逐渐完全负重。

开放Pilon骨折术后出现皮肤及软组织坏死的患者要采取积极措施对缺损创面进行修复。再手术修复前要做好充分的术前准备及多个备选治疗方案[12－15]。本组中有2例因胫后动脉穿支变异及胫前动脉穿支、腓动脉穿支损伤无法使用局部穿支血管皮瓣，最后只能切取游离股外侧皮瓣进行修复创面。因此，在行皮瓣修复创面时最关键的是要掌握备选治疗方案中的血管情况，以便了解局部有无血管变异、损伤或栓塞。

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