地佐辛对老年开胸手术患者围术期炎性细胞因子和术后镇痛的影响

战爱玲 李 清

湖北医药学院附属太和医院麻醉科，湖北十堰 442000

地佐辛对老年开胸手术患者围术期炎性细胞因子和术后镇痛的影响

战爱玲 李 清▲

湖北医药学院附属太和医院麻醉科，湖北十堰 442000

目的 观察地佐辛对老年开胸手术患者围术期炎性细胞因子和术后镇痛效果的影响。 方法 将40例择期全麻下行肺癌和食管癌根治术的老年患者随机分为地佐辛组（A组）和对照组（B组），各20例。两组患者分别于麻醉诱导前（T1）、术后 4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、采取静脉血，测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）、IL-10的浓度。于T1～4记录视觉模拟评分（VAS），观察两组各点平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）变化及术后循环和呼吸系统并发症的发生情况。 结果 两组炎性细胞因子TNF-α、IL-6浓度T2时点明显高于 T1（P ＜ 0.05），IL-10 浓度 T3、T4时点明显高于 T1（P ＜ 0.05）。与 B 组相比，A 组 T3、T4时点 TNF-α、IL-6 浓度均较低（P ＜ 0.05），IL-10浓度较高（P ＜ 0.05）；A 组 T3、T4时点 VAS评分明显低于 B 组（P ＜ 0.05）；A 组患者术后循环和呼吸系统并发症明显减少。 结论 地佐辛用于老年开胸手术产生明显的镇痛作用，可减轻围术期的炎性反应，调节免疫平衡，且术后循环和呼吸系统并发症明显减少。

地佐辛；开胸手术；炎性细胞因子；镇痛

开胸手术切口长，切断肌肉多，创伤大，术后呼吸运动可增加切口张力，导致切口剧烈疼痛，影响患者的通气与换气功能。疼痛容易造成患者精神紧张、焦虑、产生应激反应，使儿茶酚胺分泌增加，诱发严重的心律失常、高血压、心肌梗死等心脑血管并发症[1]。既往的研究表明[2-4]，地佐辛在短小手术中具有明确的镇痛作用，而该药用于老年开胸手术患者术后镇痛研究较少。本研究拟观察地佐辛对老年开胸手术患者围术期炎性细胞因子和术后镇痛效果的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2011年5～10月湖北省十堰市太和医院择期拟行肺癌和食管癌根治术的老年癌症患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，其循环、呼吸系统基础疾病术前经正规治疗。其中男23例，女17例，年龄65～75岁。将40例患者随机分为地佐辛组（A组）和对照组（B组），每组各20例。两组患者均无阿片药和非甾体抗炎药使用禁忌，无药物依赖史，术前24 h均未使用非甾体抗炎药和阿片药。经医学伦理学协会准许后进行随机双盲对照临床研究。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性，见表 1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

组别 身高（cm）体质量（kg）年龄（岁）性别（男/女，例）手术时间（min）出血量（mL）A 组（n=20）B 组（n=20）165±7 164±6 65±8 63±9 69±4 68±6 12/8 11/9 159±21 156±18 353±40 355±44

1.2 麻醉方法

所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测无创血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度，并记录其基础值。所有患者均依次给予咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg行快速全麻诱导气管插管，术中以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）、维库溴铵间断静注维持麻醉。手术结束后，患者生命体征恢复后拔除气管导管，送麻醉恢复室（PACΜ），面罩吸氧并进行常规监测。A组分别于手术切皮前15 min、手术结束前15 min缓慢静注地佐辛5 mg，B组于手术切皮前15 min、手术结束前15 min缓慢静脉注射吗啡2 mg，术毕清醒拔出气管导管后接PCIA泵，A组为地佐辛0.5 mg/kg+恩丹西酮8 mg+生理盐水100 mL，B组为吗啡2 mg/kg+恩丹西酮8 mg+生理盐水100 mL，静脉泵输注速度为2 mL/h，自控剂量为1 mL，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标及评定标准

两组患者分别在麻醉诱导前（T1）、术毕 4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、采取静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）、IL-10 浓度。采用视觉模拟评分（VAS）观察记录T1～4患者疼痛程度，疼痛程度评分为0～10分：0分，完全无痛；10分，无法忍受的剧烈疼痛。观察两组术后循环和呼吸系统并发症（如严重的心律失常、心肌梗死、肺不张、肺部感染等）的发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用q检验，多组间比较采用F检验，多重比较采用q检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点血清TNF-α、IL-6和IL-10浓度比较

与T1比较，两组TNF-α、IL-6浓度 T2明显上升 （q=5.67、4.73、5.17、5.21，P ＜ 0.05），IL-10 于 A 组 T3、B 组 T4时明显上升（q=4.47、4.90，P ＜ 0.05）；A 组 T3、T4血清 TNF-α、IL-6浓度均明显低于B组（P＜0.05），而IL-10明显高于B组（t=2.35、2.51，P ＜ 0.05），见表 2。

2.2 两组术后不同时间点VAS评分比较

A组在T3、T4时VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 3。

2.3 两组术后并发症比较

A组术后循环和呼吸系统并发症明显少于B组（P＜0.05或 P ＜ 0.01），见表 4。

表2 两组各时点血清TNF-α、IL-6和IL-10浓度比较（，ng/L）

表2 两组各时点血清TNF-α、IL-6和IL-10浓度比较（，ng/L）

注：与同组T1比较，*P＜0.05；与B组同时间点比较，#P＜0.05

组别 指标 T1 T2 T3 T4 A 组（n=20）B 组（n=20）TNF-α IL-6 IL-10 TNF-α IL-6 IL-10 15.5±4.5 13.2±3.1 21.4±6.9 14.7±4.1 13.7±3.6 22.3±6.7 21.7±6.8*18.5±6.2*27.9±8.5 24.8±7.1*21.3±5.7*26.5±6.7 24.1±9.7#23.5±6.9*#40.9±9.8*#33.8±9.9*31.2±9.5*32.5±9.7 24.3±9.1#24.1±8.2*#62.8±17.2#32.9±11.4 33.7±11.5*41.5±15.2*

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较（，分）

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较（，分）

注：与B组比较，#P＜0.05

组别 T1 T2 T3 T4 A 组（n=20）B 组（n=20）1.2±0.6 1.3±0.7 1.8±0.7 2.5±0.8 2.1±0.9#3.9±0.9 1.4±0.6#2.7±0.5

表4 两组术后并发症比较（例）

3 讨论

开胸手术创伤大，应激反应强，术后疼痛剧烈。有效的术后镇痛可以减少术后并发症，加速患者的恢复。地佐辛用于老年开胸手术可减轻围术期的炎性反应，产生明显的镇痛作用，且术后循环和呼吸系统并发症明显减少。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对k受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。地佐辛是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物。其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强，由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐等不良反应的发生率，正是因为地佐辛独特的药理作用，使其具有较强的镇痛作用，且副作用轻微，是一种理想的术中及术后静脉镇痛药物。有研究显示地佐辛相对于静脉注射芬太尼，有利于在体内维持一个较长时间、稳定的药物浓度，镇痛效果好[5]。本研究中的A组于麻醉诱导前静注地佐辛5mg，可减轻手术强烈刺激引起的中枢神经元兴奋，减弱有害刺激引起的外周和中枢的敏感性，提高患者的痛阈，减轻术后疼痛，达到超前镇痛的效果，这对疼痛感受系统具有保护作用。

老年肿瘤患者术前常存在不同程度的免疫功能紊乱，手术创伤、术后疼痛以及临床常用的阿片类药物均可抑制机体免疫功能[6]。本研究选用的三个监测指标，TNF-α是一种主要由单核-吞噬细胞产生的单核因子，不仅能选择性地杀伤某些肿瘤细胞，而且有多种免疫调节作用。IL-6是一多功能的调节因子，由T细胞、单核细胞等产生的能诱导B细胞、肝细胞产生免疫球蛋白和急性期蛋白，刺激ACTH和皮质醇分泌，调节局部和全身的炎症反应及免疫反应，被认为是启动全身性炎症反应最强的内源性炎症介质，是细胞因子家族的重要成员，其增高的幅度和持续的时间大约与手术创伤的程度相一致，是组织损伤的敏感指标。IL-10主要由Th2淋巴细胞产生，是一种抗炎因子，可抑制CD4+T细胞的增殖和细胞因子合成，包括抑制Th1细胞产生TNF-α，以及抑制Th2细胞产生IL-6，从而抑制炎性反应和免疫反应。张晓明等[7]研究认为IL-10对促炎性细胞因子具有拮抗作用。研究认为[8-12]，地佐辛是一种对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，主要激动κ受体和σ受体，对μ受体有拮抗作用。本实验结果表明，A组T3、T4时点 TNF-α、IL-6浓度均明显低于B组，而抗炎因子IL-10高于B组，说明B组患者围术期炎性反应较重，地佐辛可在一定程度上减轻炎性反应。老年人一般体质比较弱而且伴不同程度的心肺功能减退，机体代偿能力差，对手术创伤、麻醉、失血等耐受力低。有文献报道既往有心血管合并症如高血压、冠心病、心律失常，明显增加开胸术后心血管并发症的发生率[13]。此外开胸手术患者，由于术后气管内分泌物增多、切口疼痛、呼吸活动受限、通气障碍、咳嗽无力，易诱发术后肺不张、肺部感染[14]。而且术后伤口疼痛对排痰和呼吸的影响，常导致不同程度的低氧血症，会进一步诱发心血管并发症。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体，术后镇痛是提高围术期患者生活质量的重要环节[15]。临床上术后一般用吗啡来镇痛，因其不良反应较多而限制应用，如：正性频率作用可以使心律加快，影响心脏功能；而它的负性肌力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，使发生体位性低血压的危险大大增加。即使在小剂量下（0.5mg/kg静注）也会减少呼吸的分钟通气量，使呼吸次数减少，呼出气体中CO2的含量增加，给予治疗剂量后呼吸抑制可持续2～4 h。通过两组观察比较，地佐辛组（A组）术后循环和呼吸系统并发症明显减少，本试验研究结果与Randall[16]在地佐辛、吗啡、喷他佐辛等对心功能、血压、精神异常等方面的研究结果一致，而且不增加术后恶心、呕吐的发生率，没有过度镇静、嗜睡及呼吸抑制等不良反应，为术后镇痛提供了更优的选择。

综上，可得出以下结论：①地佐辛可明显减轻手术创伤激活的过度应激反应，调节免疫平衡。②地佐辛可产生超前镇痛效应，对疼痛感受系统具有保护作用，而且术后镇痛效果确切，对老年开胸手术患者的康复具有重要意义。③地佐辛组（A组）的患者术后循环和呼吸系统并发症等明显减少。

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Effects of Dezocine on inflammatory factors and postoperative analgesia in old patients undergoing open thoracotom y

ZHAN Ailing LIQing▲
Department of Anesthesiology,Taihe Hospital of HubeiMedical University,Hubei Province,Shiyan 442000,China

Objective To investigate the efficacy of Dezocine on inflammatory factors and postoperative analgesia in old patients undergoing open thoracotomy.MethodsForty patients

lung cancer surgery and cancer of the esophagus under general anesthesia were random ly divided into Dezocine group (group A,n=20)and control group (group B,n=20).TNF-α,IL-6 and IL-10 in plasma in each group weremeasured immediately before induction of anesthesia (T1),4 h(T2),12 h(T3)and 24 h(T4)after operation.The analgesic effect assessed by visual analog scale(VAS)at T1-4.The MAP,HR and SpO2weremonitored at the same time.The adverse effects were observed with in 24 h after operation.ResultsTNF-αand IL-6 of the two groups at T2were significantly increased compare to T1(P＜0.05),while IL-10 at T3and T4were significantly increased compare to T1(P＜0.05).The TNF-αand IL-6 at T3and T4were significantly lower(P＜0.05),aswell as IL-10 were significantly higher at the same time in the group A than in the group B(P＜0.05).The VAS pain scores in the group A were significantly lower than those in the group B at T3and T4,respectively(P＜0.05).The adverse effects after operation of group A were reduced significantly.ConclusionDezocine has a good postoperative analgesic effect,and can effectively relieve inflammatory reaction without serious adverse effects after operation for old patients undergoing open thoracotomy.

Dezocine;Open thoracotomy;Inflammatory cytokines;Analgesia

R614.2

A

1673-7210（2012）12（a）-0085-03

湖北省教育厅科研项目（项目编号：B20102107）；湖北医药学院研究生启动基金资助计划项目（项目编号：2010QDJ29）。

战爱玲（1973-），女，山东人，医学硕士，讲师，主治医师；研究方向：麻醉与免疫。

▲通讯作者

2012-08-30 本文编辑：张瑜杰）