七氟醚与氯胺酮在小儿麻醉维持中的荟萃分析

周 斌 夏中元 薛 锐 吴 洋

武汉大学人民医院麻醉科，湖北武汉 430060

七氟醚与氯胺酮在小儿麻醉维持中的荟萃分析

周 斌 夏中元 薛 锐 吴 洋

武汉大学人民医院麻醉科，湖北武汉 430060

目的 系统评价七氟醚和氯胺酮在小儿麻醉维持中的效果及其并发症，为其临床决策提供依据。 方法 以七氟醚或氯胺酮、小儿麻醉维持为检索词，检索Pubmed、中国知网和维普等数据库，文献起止时间均从建库至2011年12月，纳入所有采用七氟醚吸入或氯胺酮静脉维持小儿麻醉的研究文献，用RevMan 5.1.1软件进行Meta分析。 结果共纳入17个随机对照试验，3 771例患儿。Meta分析结果示，①呼吸道分泌物：七氟醚麻醉口腔分泌物明显少于氯胺酮[RR=0.03，95%CI（0.01，0.09）]；②术中躯体运动：氯胺酮全麻术中体动高于七氟醚全麻[RR=0.06，95%CI（0.03，0.12）]；③术后睁眼或体动时间：七氟醚的苏醒时间明显短于氯胺酮[WMD=-29.84，95%CI（-36.61，-23.07）]；④出手术室或PACU时间：七氟醚的出室或PACU的时间少于氯胺酮[WMD=-21.41，95%CI（-29.99，-12.84）]；⑤术后躁动：七氟醚术后躁动发生率显著高于氯胺酮[RR=0.07，95%CI（0.04，0.11）]；⑥术后呕吐：两者之间差异无统计学意义[RR=0.75，95%CI（0.61，0.93）]。 结论 小儿氯胺酮麻醉后分泌物明显多于七氟醚，术中七氟醚维持较少出现体动，七氟醚麻醉苏醒更快，但七氟醚麻醉术后躁动明显高于氯胺酮。

七氟醚；氯胺酮；小儿麻醉维持；系统评价

七氟醚作为新型吸入麻醉药的典型代表，由于其起效显著，血/气分配系数低，心血管抑制反应轻，消除较快，在临床麻醉领域的应用十分广泛，尤其是其具有芳香的特征，易于取得患儿的配合，自20世纪90年代问世以来，成为小儿麻醉诱导和维持的常用药物之一[1]。而氯胺酮是经典的小儿基础麻醉和全身麻醉用药[2]，在小儿麻醉的临床上的运用相当普及，氯胺酮由于其价格较七氟醚低廉，需要设备简单，在基层医院易于推广。本研究旨在探讨全凭七氟醚吸入全麻和全凭氯胺酮静脉麻醉用于小儿麻醉维持上的效果以及术后并发症，并对两种麻醉药进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为年龄小于16周岁的患儿。纳入随机对照试验设计组，实验组采用七氟醚全凭吸入麻醉维持，对照组采用氯胺酮全凭静脉麻醉维持。

1.2 方法

电子检索CNKI、维普以及Cochrane图书馆（2011年第4期）PubMed，文献检索起止时间均从建库至2011年12月。检索词包括七氟醚、七氟烷、氯胺酮，语种为英语和中文。

1.3观察指标

观察患儿呼吸道分泌物、术中躯体运动、术后睁眼或体动时间、术后躁动、术后呕吐、出手术室或PACU时间6项指标。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.1.1分析软件，将资料进行定量综合。首先进行异质性检验，试验间异质性采用χ2检验，当结果不存在异质性时，以固定效应模型描述，存在异质性时，在分析产生异质性的原因后，若无临床异质性，则用随机效应模型进行合并分析。对度量衡单位相同的连续变量采用加权均数差值（WMD），对度量衡单位不同的连续变量采用标化均数差值（SMD）。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入试验的特点和质量评价

根据以上检索策略，在PubMed、CNKI以及维普共检出124篇，按既定的纳入标准进行筛选，排除重复文献（n=20）、研究目的与本系统评价不符（n=49）、仅用七氟醚或氯胺酮作为麻醉诱导（n=15）、临床单样本无对照的研究（n=15）、队列研究和病例对照研究（n=7）、数据不全（n=2）、一篇数据资料未采用均数±标准差（±s）的方式进行计数，而是采用中位数进行资料分析的文献后，最终纳入17篇文献。纳入文献的发表时间为2005～2011年。纳入研究的方法学质量采用Cochrane Reviewer′Handbook 4.2.2随机对照试验的4条质量评价标准进行评价：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏，方法是否正确；③是否采用盲法；④有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用ITT分析，如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，文献为A级；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，则该研究存在相应偏倚的可能性为中度，为B级；如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在偏倚的可能性为高度，为C级。文章具体情况见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 七氟醚与氯胺酮麻醉后呼吸道分泌物增多 经过统计，共有4篇文献（4,10-11,15）对麻醉后口咽分泌物增多做了统计，经过分析，得出两者差异有统计学意义，七氟醚吸入麻醉后口咽分泌物明显少于氯胺酮[RR=0.03，95%CI（0.01，0.09）]。森林图见图1。

2.2.2 七氟醚与氯胺酮术中躯体运动 纳入的文献中，共有7篇文献（3,4,6-8,10,11）对麻醉术中体动情况进行了分析，从Mate分析可以看出，七氟醚全麻与氯胺酮全麻之间的差异存在统计学意义，氯胺酮全麻术中体动现象明显高于七氟醚[RR=0.06，95%CI（0.03，0.12）]。 森林图见图 2。

2.2.3 七氟醚与氯胺酮麻醉苏醒期间睁眼与体动时间 共有13篇文献（3,4,6-9,12-15,17-19）对于苏醒的判断指标采用了睁眼或术后体动两项指标作为标准来判断，故对两项指标进行了文献合并，分析得出两组比较差异有统计学意义，七氟醚的苏醒时间明显小于氯胺酮[WMD=-29.84，95%CI（-36.61，-23.07）]。 森林图见图 3。

表1 纳入文献特征

2.2.4 七氟醚与氯胺酮术后呕吐 共有15篇文献（3-7，9-11，13-19），对术后呕吐情况进行了比较。经过Meta分析得到，两者之间差异无统计学意义[RR=0.75，95%CI（0.61，0.93）]。 森林图见图4。

2.2.5 七氟醚与氯胺酮麻醉后出手术室时间或PACU时间经过整理纳入的文献，共有4篇文献（4,7,12,14）对术后出手术室时间或者出PACU时间进行了比较，经过Meta分析，两者之间的差异具有统计学意义，七氟醚的出手术室或PACU的时间少于氯胺酮的时间[WMD=-21.41,95%CI（-29.99，-12.84）]。森林图见图 5。

2.2.6 七氟醚与氯胺酮术后躁动 经过分析，纳入文献中共有10个实验对术后躁动（3,5,7-9，13,16,17-19），情况进行了对比，经过Meta分析，两者之间差异有统计学意义，七氟醚术后出现躁动的情况明显要多于氯胺酮 [RR=0.07，95%CI（0.04，0.11）]。 森林图见图 6。

3 讨论

3.1 结果分析

小儿手术具有手术相对小、手术时间短、术后并发症少，平均住院日短等特点[20]，因此，苏醒时间和术后恢复时间以及术中、术后并发症的发生率是评价儿科麻醉的重要指标。如何提高术后生活质量，降低麻醉后合并症的发生率，缩短在手术室或PACU的停留时间，是麻醉医师近年关注的热点。

七氟醚作为一种新型的吸入麻醉药，在药代学和药动学方面具有优越性：其血气分配系数为1.7，具有诱导快，术中平稳、快等特点，更由于其具有水果香味，对呼吸道无刺激，无创吸入，患儿易于接受，被许多著名麻醉学专家誉为吸入麻醉的里程碑式药物[21]。故近年来，得到了广泛的运用尤其是小儿手术全身麻醉。七氟烷约有3%被代谢，其代谢产物与二氧化碳的吸收剂碳石灰等发生反应的产物有肾毒性。但七氟醚术后患儿易发生躁动现象，尽管术毕使用密达唑仑或右美托咪定可以减轻该并发症，但术毕躁动仍是临床应予以重视并加以研究的问题。

氯胺酮是一类苯环哌替啶类衍生物，对中枢神经系统有特异性的抑制和兴奋的双重选择作用，目前临床所用的所有静脉全麻药中唯一可以产生较强镇痛作用的药物[22]。由于其给药方便，镇痛作用强，不良反应相对较少，目前仍为我国基层医院短小儿科手术的首选麻醉药。它的优点是肌内注射4～6 mg/kg用于基础麻醉时，起效较快，减少小儿进入手术室时由于不配合医务人员而产生哭闹等情况。但是氯胺酮的主要缺点之一是增加患儿口咽分泌物和胃液分泌物，术中出现呃逆、恶心呕吐几率增高[23]。对于麻醉的气道管理会带来极大的不便，并且其引起交感神经过度兴奋和烦躁不安的不良反应，在麻醉过程中，可引起血压升高，心率加快，术中以及术后可能出现兴奋、躁动甚至谵妄，使患儿出现不自主肢体运动，严重时会影响手术操作。

本次Meta分析结果示：七氟醚麻醉患儿呼吸道分泌物明显少于氯胺酮；氯胺酮全麻术中体动高于七氟醚全麻；七氟醚麻醉苏醒更快；七氟醚的出室或PACU的时间少于氯胺酮；七氟醚术后出现躁动发生率高于氯胺酮，而术后呕吐：两者之间差异无统计学意义。现有资料提示，短小手术宜选用七氟醚麻醉，应重视小儿氯胺酮麻醉后呼吸道分泌物增加和体动的风险，加强对七氟醚麻醉术后躁动的防治。

3.2 本研究纳入试验存在的问题

本系统评价纳入的17个试验的方法学评价结果显示，文章的质量都不高，均存在缺陷，主要问题是：未报告分配方案的隐蔽和具体的随机方法，可能存在选择性偏倚；未使用盲法，可能导致观察者偏倚；查到的英文文献由于其数据不明确而未予以纳入。种种原因可能会影响结论的真实性和可靠性；只检索英文和中文文献，有较大的语言偏倚；几篇文献苏醒指标的数据因不以（均数±标准差）的方式表示而不能纳入分析，应慎重看待以上结论。

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Meta-analysisofSevofluraneandKetamineinpediatricanesthesiamaintenance

ZHOU Bin XIA Zhongyuan XUE RuiWU Yang
Department of Anesthesiology,the People′s Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

Objective To systemically review effect and complication of Sevoflurane and Ketamine in pediatric anesthesia maintenance,and provide evidence for clinical decision.Methods All related literatures on Sevoflurane inhalation or Ketamine intravenous maintenance anesthesia in pediatrics,taking Sevoflurane and pediatric anesthesia maintenance or Ketamine and pediatric anesthesia maintenance as search terms in database of Pubmed,Chinese national knowledge infrastructure(CNKI),and VIP from establishment of its own database to December 2011,were Meta-analyzed by RevMan 5.1.1.Results 17 randomized controlled trial and 3 771 cases of child patients were included.Results of Meta-analysis were as follows.①Amount of oral secretion by Sevoflurane anesthesia was less than that of Ketamine [RR=0.03,95%CI(0.01,0.09)].②Frequency of intraoperative body movement by Ketamine general anesthesia was higher than that by Sevoflurane general anesthesia [RR=0.06,95%CI(0.03,0.12)].③Time to open eyes or move body anesthetized by Sevoflurane after surgery was shorter than that of Ketamine[WMD=-29.84,95%CI(-36.61,-23.07)].④Out of the operating room or post anesthesia care unit time in Sevoflurane was less than that of Ketamine[WMD=-21.41,95%CI(-29.99,-12.84)].⑤Incidence of postoperative restlessness in Sevoflurane was higher than that of Ketamine [RR=0.07,95%CI(0.04,0.11)].⑥There was no statistical difference in vomiting condition after surgery between the two anesthetics[RR=0.75，95%CI （0.61，0.93）].Conclusion Compared with Ketamine,available literatures indicate that less respiratory secretions after Sevoflurane anesthesia,less body movement in Sevoflurane maintenance,and faster postoperative recovery by Sevoflurane general anesthesia,but with a higher incidence of postoperative restlessness.

Sevoflurane;Ketamine;Pediatric anesthesia maintenance,Systematic review

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0081-04

2012-04-05 本文编辑：谷俊英）