肾病综合征冲击治疗的临床观察

刘 军

（湖南省洞口县人民医院，湖南 洞口 422300）

难治性肾病综合征主要指原发性肾病综合征经常规激素治疗效果不佳，主要包括激素依赖型即激素减药到一定程度便复发和激素抵抗型即常规激素治疗无效[1]。环磷酰胺是国内外常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用，甲基强的松龙又称甲强龙具有非常大的抗炎、免疫抑制的作用，众所周知，两者均有较多较为严重的并发症，环磷酰胺主要副作用是骨髓抑制及中毒性肝损害，此外也包括性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎，甲强龙最主要是诱发和加重感染，导致更严重的结果。因此在治疗期间严格防治并发症，最大程度减少副作用。我院自2009年1月至2010年12月采用上述疗法治疗21例患者，取得较好效果，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年1月至2010年12月收治难治性肾炎综合征患儿共21例，全部符合2000年全国儿科难治性肾病诊断标准。其中女性13例，男性8例，年龄2～16岁，所有难治性肾病综合征包括肾病综合征激素依赖型9例，肾病综合征激素敏感型7例，肾病综合征激素抵抗型5例。

1.2 治疗前临床特征

24h尿蛋白定量50～300mg/kg，尿蛋白定性3+～4+。胆固醇6.2～21.0mmol/L。血清蛋白测不；经常规激素治疗成反复复发。激素依赖及激素抵抗患者。药物剂量与使用方法：常用CTX冲击治疗。1～2h内静脉使用。每次8～12mg/（kg•d）。接着给水化液20～50mL/（kg•d）。防止出血性膀胱炎等并发症的发生；连续用2d为1个疗程。每半月一次。2个月后改为每2个月用药一次。一般维持用1～2年；甲基强的松龙冲击剂量1～2h内静脉使用15～30 mg/（kg•d）。最大剂量≤0.5g/d。连用3d为1个疗程；间隔1～2周重复。总疗程＜8次[2]；根据病情给予降压、利尿、抗凝等对症治疗；在冲击结束后用强的松口服。维持治疗。尿蛋白转阴后逐渐减量。

1.3 疗效判定

完全缓解：尿蛋白阴性，24h尿蛋白定量＜200mg，血清白蛋白＞35g/L，水肿消失，血脂和肾功能正常；部分缓解：尿蛋白减少至+～2+，24h尿蛋白定量＜1.0g，血清白蛋白在25～35g/L，水肿基本消失。无效：尿蛋白、血浆白蛋白与治疗前无明显变化，水肿无明显改善。

2 结 果

2.1 本组21例患儿的总缓解率为95.24%，最终完全缓解17例（80.95%），部分缓解3例，未缓解者为耐药，治疗过程中共有12例患儿出现恶心、呕吐等胃肠道反应，3例产生高血压，给予一定对症治疗及自行恢复全部得到缓解，未见肝功能严重损害、出血性膀胱炎等严重并发症。治疗过程中缓解率随着疗程增加而增高，见表1。

表1 冲击治疗治疗次数与疗效的关系

2.2 观察冲击治疗前后尿蛋白定量、血浆白蛋白和胆固醇，结果见表2。

表2 冲击治疗疗效前后观察

3 讨 论

3.1 药物疗效

CTX是一种细胞毒性免疫抑制剂，对细胞介导免疫特异性炎症有作用，对抗体产生的抑制效果非常好，近年来已经成为治疗儿童难治性肾病综合征的常用治疗方法，糖皮质激素联合CTX使用对于保存残余肾功能、减少肾脏死亡有更好的效果。甲基强的松龙自身与肾皮质高亲和力受体（GRh）亲和力很强，因为缓解率较高。因与CTX有协同作用，因而能在短时间迅速缓解病情并控制复发[3]。

3.2 并发症防治

前已述及，无论是环磷酰胺还是甲基强的松龙均具有较多较严重的并发症，因而并发症的防治成为治疗过程中的关键。下面主要讨论几个主要并发症的防治。

感染是冲击治疗最凶险的一种并发症，主要是使用大剂量糖皮质激素可能产生的后果。NRS患者本身免疫功能紊乱，再使用免疫抑制剂故患者非常容易感染，而很多时候感染后症状隐袭，表现为发热不明显、肺部感染肺部阳性体征不明显等[4]，因此要保持病房空气清新、病床整洁、患者口腔护理、导尿管口感染防治等。

骨髓抑制主要是CTX的主要副作用，表现为实验室检查中性粒细胞显著减少[5]，治疗中注意加强消毒，加强患者口腔和皮肤清洁护理，本组患者共有3例患者出现口腔溃疡，给予口腔护理和适量维生素C，三餐1%碳酸氢钠漱口，促进口腔溃疡愈合。

出血性膀胱炎，CTX在人体内活化后会产生磷酰胺氮芥和丙烯醛，随尿液排除时可在膀胱中凝集，可导致中毒性膀胱炎，表现为严重的膀胱刺激征，防治出血性膀胱炎最主要的措施是水化疗法，一方面通过补液增加体液量，促进循环，另一方面也要积极鼓励患者多喝水多排尿，如防治措施及时等当则不会产生出血性膀胱炎。

综上所述，在治疗过程中严格防治并发症，加强患者护理，本组病例取得较好疗效，联合使用环磷酰胺和甲基强的松龙可获得较高缓解率，此外，除上已述及并发症，CTX对性腺具有损害作用，并与剂量相关，本组病例患儿近期未发现明显性腺受损，远期影响仍需进一步随访。

[1]高英,吴玉华,方晓东.环磷酰胺冲击治疗难治性肾病综合征的临床探讨[J].宁夏医学杂志,2006,28(1):58.

[2]自强,赵雪梅.系统性红斑狼疮脑病36例临床分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(8):43-44.

[3]钟旭,朱思莉.双冲击疗法治疗难治性肾病综合症的护理观察[J].国际医药卫生导报,2010,16(9):1131-1134.

[4]张秋霞,李清芬,贾菊.甲基强的松龙与环磷酰胺双冲击疗法治疗狼疮性肾炎和狼疮性脑病的护理[J].中国误诊学杂志,2004,4(2):1.

[5]柳竹松,陈艳,杨景明,等.甲基强的松龙冲击疗法的临床观察与护理[J].贵阳医学院学报,2003,28(4):372.