饮食干预对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的影响

刘 彬 张红星 杨 菊 戴路明

近几年研究表明慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中普遍存在营养不良，营养状况直接影响着COPD的病程、演变和预后，并且已成为COPD预后不良的一个独立危险因素［1，2］。COPD患者营养不良的发生率为25%～65%［3］，而且使部分患者产生了精神心理障碍。那么，有效的营养支持治疗可否能提高COPD患者的生活质量呢?目前尚缺乏这方面的研究数据。本课题拟把COPD稳定期合并营养不良患者作为研究对象，探讨饮食个体化干预对他们带来的影响，从而指导临床医师工作。

1.材料和方法

1.1 材料 选择2008年5月至2009年5月在我院诊治的88例COPD合并营养不良患者，入选患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修定版)》［4］中的标准。符合BODE系统中亚洲人营养不良的诊断标准:BMI(体重指数)＜18.5kg/m2为营养不良轻度，BMI＜17.5kg/m2为营养不良中度，BMI＜16.0kg/m2为营养不良重度［5］。入选病例排除患有肿瘤、冠心病、胃肠道疾病、糖尿病、结核病、严重的肝、肾功能障碍等其他严重影响营养状况的疾病。研究对象意识清楚能配合检查和治疗，言语交谈无障碍;征得患者和家属同意。

1.2 膳食调查 采用回顾性膳食回忆法，即5天食物记录法［6、7］，所得资料按照朱建华编著的《新编营养师手册》食物成分量表［8］进行分析和评估，分别计算平均每日摄入的总热量(kcal/day)和蛋白质量(g/day)

1.3 生活质量评定工具 ①圣.乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ):包括50道题，分三部分:呼吸症状(symptoms，咳嗽、咳痰、气喘、发作等)、活动能力(mobility，爬坡、穿衣、游戏、家务等)、疾病影响(impacts，焦虑、痛苦、不安全感、失望等)。在肺功能检查当天由患者独立完成，采用加权平均方法得出分值，波动范围是0～100，对生活完全没有影响是0分，对生活极度影响是100分。②短形式健康调查问卷(SF－36):有11项36个问题，包括躯体功能(PF)、躯体角色(RP)、情感角色(RE)、生命活力(VT)、心理健康(MH)、社会功能(SF)、躯体疼痛(BP)和总体健康感(GH)8个分量表，涉及躯体和精神两个方面，评分高者表示生活质量好。

2.方法

2.1 研究对象的选择和随机分组 符合条件的88例患者纳入研究对象，随机分为研究组和对照组，每组44例，他们一般情况调查无显著差异，均维持常规用药，饮食干预6个月。

2.2 饮食干预前进行健康教育宣讲

2.3 测定饮食干预治疗前的相关项目并作记录，进行问卷调查，并计算分值。

2.4 饮食干预治疗 ①对照组:仅给予饮食忠告，通过个体BMI值测定，忠告患者目前存在营养不良，需加强营养，及发放一份常见食物营养成分表，自制膳食，不作饮食指导，并实行五天食物摄入日记法，设定家庭监督员，并进行不定期的电话随访。②研究组:即给予饮食忠告和饮食强化，采用Harris-Benedict公式计算出每个人的静息基础能量消耗(BEE)，再根据性别及活动度等具体情况，计算出每日热卡摄入量:BEE×校正系数 C×1.1×1.3，男性BEE=661.473+5.003×身高+13.752×体重－6.755×年龄，女性BEE=655.096+1.850×身高+9.463×体重－4.676×年龄，并科学配比三大营养成分(蛋白质20%、脂肪30%、碳水化合物50%，应激状态时蛋白质可达50%)。将计算出的每位患者的日需热卡摄入量及三大营养成分的配比量告知患者和设定的家庭监督员，帮助制定患者营养餐，并发给食物成分表。6个月中多次进行电话指导、督促并记录饮食日志。

2.5 6个月饮食干预结束后，重新测定观察项目和进行SGRQ、SF－36问卷调查。

2.6 汇总饮食干预前后两组资料数据，用SPSS13.0统计软件进行统学处理，所有数据资料采用t检验，结果以±s表示，比较饮食干预后两组各变量指标的差异，P＜0.05为差异有显著性，有统计学意义。

3.结果

3.1 饮食干预前 在饮食干预前对88例研究对象进行了初始资料调查，包括平均年龄74.6±7.2岁，男性79例，女性9例，他们的体重、升高、BMI、FEV1(% 预计值)、FEV1/FVC、每日摄入的热卡、蛋白质量、SGRQ和SF－36问卷总评分、ADL评分等，两组初始资料调查基线分析，差异不显著，有均衡可比性。最终6个月饮食干预结束时，研究组42例完成了全部项目的复测，有2例脱失;对照组有41例完成了全部项目复测，有3例脱失。

3.2 饮食干预后

3.2.1 体重比较从表1可知:饮食干预后，研究组体重呈正增长，而对照组则体重呈负增长。饮食干预6个月后，两组体重比较，差异显著，有统计学意义。

表1 饮食干预6个月后两组体重比较(±s，kg)

表1 饮食干预6个月后两组体重比较(±s，kg)

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3.2.2 SGRQ问卷评分比较从表2可知:在饮食干预后，研究组的SGRQ问卷总评分和分量表评分均比基线和对照组评分减少。在SGRQ问卷总评分方面比较，研究组总评分较对照组低，两组总差异显著，有统计学意义。在分量表比较中发现研究组的活动能力评分和疾病对日常生活影响方面观察到研究组评分均较对照组降低，两组比较差异也有显著性;在呼吸症状方面，两组间差异不显著。

表2 研究组和对照组饮食干预6 个月后SGRQ 比较(±s)

表2 研究组和对照组饮食干预6 个月后SGRQ 比较(±s)

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3.2.3 SF－36问卷评分比较从表3、表4可知:在饮食干预治疗后，研究组的SF－36问卷总评分明显高于基线和对照组，组间差异显著，有统计学意义;在SF－36问卷的8个分量表比较中，研究组除了躯体角色(RP)评分与对照组比较P=0.30，两组间不存在显著差异外，其余的PF、RE 、VT、MH、SF、BP、GH七个分量表评分比较，研究组评分均比对照组明显增加，两组间差异显著，有统计学意义。

表3 两组患者饮食干预6个月后的SF－36总评分比较(±s)

表3 两组患者饮食干预6个月后的SF－36总评分比较(±s)

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表4 两组患者饮食干预6个月后的SF－36 分量表评分比较(±s)

表4 两组患者饮食干预6个月后的SF－36 分量表评分比较(±s)

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4.讨论

COPD是一种进行性的不完全可逆的慢性气流受限性疾病。随着该病的迁延进展，多数患者出现生理健康的不断恶化，肺功能减退，劳动力逐渐丧失，甚至生活不能自理;由于长期蜗居在家，社会活动也明显减少，渐渐与社会隔离;同时由于疾病诊治上的支出，患者的经济负担加重，而经济收入反而下滑，家庭地位和社会地位降低，患者容易出现自卑、沮丧、抑郁、焦虑等情绪障碍，甚至出现轻生倾向。因此，要全面评价COPD患者的生活状况，单纯依靠传统的生活时间、症状、体征、影像学、血气分析和肺功能检查是不全面的。同样道理，对COPD这种慢性病的治疗，应该以降低疾病对患者日常生活的影响，提高患者的躯体功能和身心健康为目的，而不能单纯以生理学指标的改善为标尺。本研究中选用了SGRQ问卷进行调查，与SF－36问卷互补，更能真实、准确的反映COPD患者的生活质量状况在饮食干预前后发生的变化。

从本研究结果可看到，通过运用个体化饮食干预方法并强化执行，随着研究组的体重增加，营养指标得到改善，患者的呼吸困难自主感觉，健康状态的自我主评价有好转，从而使得研究组的生命质量较对照组有了不同程度的改善，此变化是有益的。目前必须认识到COPD疾病的治疗是复杂的，它包括急性期抗生素应用、长期氧疗、心理治疗、肺康复训练、支气管扩张剂的使用等等，稳定期通过饮食干预达到营养支持的目的是其中重要的一步，与其他治疗相配合将取得更好效果。

1 Schols AMWJ，Slangen J，Volovics L，etal.Weight loss is a reversible factor in t he prognosis of chronic obst ructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157:1791 －1797.

2 Landbo C，Prescott E，Lange P，etal.Value of nut ritional status inchronic obst ructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit CareMed，1999，160:1856－1861.

3 Vermeeren MAP，Creutzberga EC，Schols AMWJ，etal.Prevalence of nutritional depletion in a large outpatient population of patient s with COPD［J］.Respir Med，2006，100:1349 －1355.

4 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8－17.

5 Broekhuizen R，Creutzberg EC，Weling2Scheepers CAPM，etal.Optimizing oral nutritional drink supplementation in patient s with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Br JNutr，2005，93:965－971.

6 刘康.公共营养师［M］.第一版.北京:中国劳动社会保障出版社2007，31 －51.

7 于康.临床营养医师速查手册［M］.第一版.北京:科学技术文献出版社2001，32 －78.

8 朱建华.新编营养师手册［M］.第一版.北京:化学工业出版社2009，400 －426.