游离股前外侧皮瓣静脉危象的防治对策

江 峰 陈 强

（安徽医科大学附属安庆医院，安徽 安庆246003）

创伤导致各种皮肤及软组织缺损在临床上十分常见，运用股前外侧皮瓣进行创面修复是主要手段之一，但术后静脉危象是皮瓣移植失败的主要原因，从2009年8月至2011年10月移植股前外侧皮瓣20例，单纯吻合伴行静脉近端的10例中有3例出现静脉危象，另10例术中增加吻合伴行静脉的远心端或股外侧浅静脉，增加了第二套静脉回流系统均未出现静脉危象，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共20例，男15例，女5例;年龄最大73岁，最小10岁，平均40岁。致伤原因：车祸碾挫伤致软组织缺损14例，贴骨瘢痕1例，机器碾压伤5例。受伤部位:手背部皮肤缺损5例、足踝部8例、小腿部6例、头皮缺损1例。皮瓣最大面积为26 cm×12 cm，最小面积为8 cm×5 cm，平均为18cm×9 cm。随机分二组，每组10例，一组单纯吻合旋股外侧动脉降支伴行静脉近端，另一组术中增加吻合伴行静脉的远心端或股外侧浅静脉。

1.2 手术方法

术前对受区血管作充分估计，皮瓣解剖时保留好股外侧浅静脉，无股外侧浅静脉的保护好伴行静脉的完整性，解剖时带部分肌袖及远离静脉主干解剖，受区选择无高压反流静脉与皮瓣伴行静脉的近心端、远心端均吻合，有股外侧浅静脉的皮瓣首选股外侧浅静脉和伴行静脉的近心端增加静脉回流途径，术后严密监测，出现静脉危象的探查时解除出现危象的因素，修剪伴行静脉的远心端或股外侧浅静脉进行吻合，增加静脉回流途径。

2 结 果

单纯吻合伴行静脉近端的一组出现静脉危象3例，皮瓣经探查后均成活，1例系皮瓣切取过大，伴行静脉回流不充分致血液淤积引起静脉危象，予探查后增加吻合伴行静脉的远心端皮瓣成活，1例系动脉小分支漏血血肿压迫影响静脉回流，探查清除血肿，结扎分支后皮瓣成活，另1例系典型病例，考虑系受区静脉受损，小腿中上段创伤严重，皮瓣仅有一条伴行静脉，血管吻合质量差造成的，予探查清除血栓后重新吻合，同时将伴行静脉的远心端和大隐静脉吻合，皮瓣成活。另一组10例术中对供受区血管充分评估，增加吻合股外侧浅静脉或伴行静脉远心端增加静脉回流途径，无1例危象发生，皮瓣均一期愈合。

3 典型病例

患者男性，54岁，因车祸致右小腿右足大片皮肤缺损，右内踝及足内侧部分骨质外露，小腿区予邮票植皮修复，足内侧内踝区予股前外侧皮瓣修复，术中旋股外侧动脉降支仅有一条伴行静脉近心端和胫后动脉伴行静脉吻合，术后16小时出现静脉危象，予探查后增加吻合皮瓣伴行静脉的远心端，术后皮瓣成活良好及关节功能满意（图1～6）。

4 讨 论

4.1 皮瓣出现静脉危象的原因

游离皮瓣出现坏死或不良存活多因血管危象引起，其中主要以静脉危象多见，分析其原因主要与下面因素有关：①皮瓣设计不合理，设计过小缝合时存在张力，或蒂部血管受到卡压；②受区血管条件差，或没有可供吻合的静脉，受区创面过大位于不同平面，移植的皮瓣需折叠；③血管吻合技术差，血管端端吻合后有张力，或静脉过长迂曲成角；④没有良好的血管床，血管位于裸露的骨质或关节处；⑤动脉或神经的压迫；⑥受区静脉的高压反流；⑦创面止血不彻底或动脉小分支未予结扎漏血，或血管吻合口漏血；⑧皮瓣静脉回流不够，大皮瓣未予吻合第二套静脉系统未增加静脉回流途径；⑨血管本身存在病变；⑩清创不彻底，周围炎症的侵蚀。

4.2 预防静脉危象的措施

4.2.1 一般常规措施

图1 术前创面

图2 皮瓣的设计

图3 血管吻合前

图4 术后出现静脉危象

图5 皮瓣探查增加静脉回流后

图6 皮瓣成活后

创面清创要彻底，对受区血管进行正确评估，血管条件不佳时可进行血管桥接或运用交腿皮瓣借用对侧血管回流；皮瓣设计要合理，不在同一平面的创面，移植后不可折叠，可设计成分叶皮瓣或多个皮瓣串联，过小不能缝合的皮瓣远端要进行旷置，皮瓣成活后再修薄皮瓣边缘封闭远端创面；切取皮瓣时以锐性操作为主，不可破坏皮瓣组织中的微循环，保护好动脉的伴行静脉，带部分肌袖，远离静脉主干解剖，大腿外侧有浅静脉的尽可能携带股外侧浅静脉；术中确切止血，结扎小分支，切取的血管蒂长度适中，选用受区无高压反流的静脉，高质量的血管吻合技术，吻合后的血管张力要适中，皮瓣下放置引流条保持引流通畅，术后严密监测。

4.2.2 大面积跨区皮瓣预防静脉危象的关键是术中尽可能多的吻合静脉

旋股外侧动脉降支多数有2条伴行静脉（94.3%），所有肌皮动脉穿支都有伴行的静脉，多数为1条，皮瓣区浅层还有股外侧浅静脉干，它们在皮瓣区内有许多交通支，这些丰富的交通支在任何节段都存在而且无瓣膜，此外降支动脉的两条伴行静脉之间，全长也有3～4处存在交通支，降支静脉在接受肌皮穿支静脉注入处及其以下段，也未见明显的瓣膜[1-3]，所以吻合降支静脉的远心端，或股外侧浅静脉均可增加静脉回流途径，对于仅有一条伴行静脉的病例或大腿外侧无浅静脉的增加吻合静脉的远心端尤为重要。股前外侧皮瓣也常逆行用来修复膝关节周围创面或小腿近端创面，对于逆行血供皮瓣的静脉回流，主要是“迷宫式”回流及“瓣膜失效”回流两种理论等，而且逆行血供的游离皮瓣静脉吻合口应远离静脉瓣，静脉瓣两端均有液体充盈是瓣膜失效的必要条件之一[4]，基于以上原理逆行吻合伴行静脉可以增加静脉血液的回流，一般小面积股前外侧游离皮瓣单纯吻合二根伴行静脉血液回流足够，对于大面积或跨区的游离皮瓣，常需要增加静脉回流途径，术中尽可能多的吻合静脉，切取皮瓣时需保留好股外侧浅静脉，没有浅静脉的常需逆行吻合伴行静脉增加血液回流途径。

4.3 出现静脉危象的处理方法

术后要对皮瓣进行严密的监测，进行综合判断，根据临床症状静脉危象可分为四期[5]，一般发现多处于二期或三期，如果处理不及时将影响皮瓣成活。出现静脉危象要分析可能造成危象的一切因素，8h内发生危象者多数是因动脉分支漏血形成血肿造成静脉受压，8～48小时内多数为血管栓塞引起，48h后发生主要原因为血管痉挛和炎症的刺激，准确分析出静脉危象原因作出正确处理，一般予解除敷料压迫，拆除部分缝线，加强引流，运用扩管解痉溶栓的药物，同时作好手术探查准备，如果观察一小时无明显好转或有加重趋势，应立即手术探查，不可盲目等待，否则将错失处理血管栓塞的最佳时机，皮瓣静脉危象抢救的关键在于及时有效地排出皮瓣内的淤血，建立有效的血液循环，尽量减少血液淤积引起的组织损害。探查中要解除引起危象的因素，剪去栓塞的血管，取栓，肝素盐水冲洗，取健康正常静脉进行桥接吻合，或无张力状态下直接吻合，对于伴行静脉的远心端大多在皮瓣切取时已经结扎，探查时需修剪至正常管腔，观察静脉出血速度，增加吻合伴行静脉的远心端或股外侧浅静脉增加静脉回流途径，血运重建后在手术台上观察1h正常后返回病房，在探查中高质量吻合一条即使极细的静脉，其血液回流的速度也会明显超过放血外流途径，尽可能多的吻合静脉常能有效的排出皮瓣内的淤血，避免放血引起的一系列并发症，这样做增加了手术的难度，但最终结果是增加了手术的安全性。

股前外侧皮瓣在临床应用中将越来越广泛，术前慎重选择患者，术中精细操作，增加吻合伴行静脉的远心端或股外侧浅静脉，术后仔细观察和及时正确地处理危象是提高皮瓣移植成功率的关键。

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[4]马涛,徐永清,丁晶,等.吻合口与静脉瓣距离对逆行血供游离皮瓣成活的影响[J].中华显微外科杂志,2005,28(2):161-162.

[5]杨志明.修复重建外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:37-39.