梅毒血清固定患者45例临床及脑脊液结果分析

黄珊珊 钟剑波 李 凌 杭州市第一人民医院皮肤科 杭州310006

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年5月—2011年5月于我科就诊的梅毒血清固定患者（正规治疗后按规定时间随访血清反应不阴转且滴度无下降趋势或超过2年血清反应素滴度抗体不再降低为判定依据），共45例，排除HIV 感染。45例中男9例，女36例，年龄20～54岁，平均（34.09±8.56）岁。RPR 初始滴度不详者6例，原倍6例，1∶2 者4例，1∶4 者6例，1∶8 者7例，1∶16 者5例，1∶32 者4例，1∶64 者6例，1∶128 者1例。伴发尖锐湿疣者2例。一期梅毒1例，二期梅毒6例，潜伏梅毒（包括早期潜伏梅毒、晚期潜伏梅毒及病期不明者）38例。

1.2 方 法 均规范青霉素治疗1～5个疗程，青霉素过敏者予红霉素、强力霉素治疗。治疗后定期复查梅毒血清试验，第一年每3个月1次，第二年每6个月1 次。统计梅毒血清固定的形成时间、RPR 固定滴度水平，脑脊液生化及RPR、TPPA 结果分析与梅毒分期与血清固定时间及RPR 固定滴度水平相关性。

2 结果

45例中1年内形成血清固定30例（66.67%），～2年10例（22.2%），2年后发生5例（11.11%），其中4例为潜伏梅毒患者。

45例血清固定患者中RPR滴度固定于原倍者4例，1∶2者15例，1∶4者12例，1∶8者10例，1∶16者2例，1∶32者2例；固定于1∶8及以下占41例（91.11%）。RPR转阴后复升5例。

脑脊液RPR阴性、TPPA阳性4例，RPR、TPPA均阳性3例。脑脊液异常发生率二期梅毒血清固定患者为33.33%（2/6），潜伏梅毒患者为13.16%（5/38例）。7例脑脊液异常患者的血清固定滴度分别为1：4（2例）、1：8（2例）、1：16（1例）、1：32（2例）。45例患者均无明显神经系统症状，头颅MRI均未见异常，见表1。

表1 45例梅毒患者血清固定形成时间和滴度 例

3 讨论

对于判定出现梅毒血清固定的具体时间，目前尚无定论。杨文林等［1］认为，时间只是判定血清固定的条件之一，需要结合血清反应素抗体的动态变化，如抗体滴度在某个水平不再降低持续超过3个月可视为血清固定。本组资料显示，大部分患者于1年内开始形成血清固定（66.67%），少数于2年后才发生（11.11%），且多为潜伏梅毒患者。梅毒血清固定的形成主要与梅毒分期有关，而与患者的性别、年龄、RPR试验初步滴度无显著相关。

无症状神经梅毒和细胞免疫降低可能是引起梅毒血清固定的原因［2-3］。本组资料显示，二期梅毒血清固定患者的脑脊液异常发生率33.33%（2/6例），潜伏梅毒者为13.16%（5/38例）。所以对于梅毒血清固定患者，尤其二期梅毒患者，需行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒的可能。

梅毒属于系统性感染，感染早期中枢神经系统即受影响。在未经治疗的梅毒患者感染后前5～10年，主要累及脑膜与血管，导致脑膜血管性神经梅毒。此后，大脑实质与脊髓受损，导致实质性神经梅毒。神经梅毒的诊断需结合临床症状、脑脊液检查及感染时间综合考虑。脑脊液VDRL用于诊断神经梅毒具有高度特异性，如阳性即可确诊，但敏感性不高（22%～69%），可能造成神经梅毒的漏诊。因此认为，脑脊液VDRL应作为确诊神经梅毒标准，而非排除标准。血清梅毒螺旋体抗体可透过血脑屏障被动扩散至脑脊液，血清TPPA 阳性患者，即使不存在神经梅毒，理论上也可能导致脑脊液梅毒螺旋体抗体阳性。但临床上发现只有部分梅毒血清试验阳性的患者脑脊液TPPA 呈阳性，提示脑脊液TPPA 阳性可能具有一定临床意义。脑脊液TPPA 阴性可基本排除神经梅毒，TPPA 阳性需结合脑脊液白细胞、蛋白水平的升高或神经系统症状才可考虑诊断。有学者倾向于，对于无症状神经梅毒，TPPA的临床意义高于VDRL［4-5］。本组7例脑脊液异常患者中，4例为RPR 阴性TPPA 阳性，同时脑脊液白细胞＞20/μL 和/或蛋白水平升高，因此为避免漏诊，均按规范神经梅毒治疗。

［1］杨文林，杨健，黄新宇.近10年梅毒血清固定患者临床分析［J］.临床皮肤科杂志，2005，34（11）:719-721.

［2］杨文林，杨健，黄新宇，等.梅毒血清固定病人的脑脊液及免疫功能检测［J］.中国医师杂志，2005，7（5）:644-646.

［3］杨日东，蔡川川，田广南，等.血清固定梅毒患者细胞免疫研究［J］.中国实验诊断学，2004，8（5）:477-478.

［4］施辛，张秉正，包仕尧，等.神经梅毒的临床特征与处理（二）［J］.中国皮肤性病学杂志，2001，15（4）:280-282.

［5］杨日东，李季，梁艳华，等.梅毒病人脑脊液检测的意义［J］.中国麻风皮肤病杂志，2004，20（3）:229-231.