联合用药终止疤痕子宫中期妊娠临床研究

罗建桥 鲍春晓 浙江省上虞市妇幼保健院 上虞312300

近年来随着生活水平提高，盲目选择剖宫产者逐年增加，导致临床上剖宫产史后再次妊娠率有所上升，疤痕子宫中期妊娠后要求引产者亦随之增多。瘢痕子宫妊娠中期引产风险较大，容易出现子宫破裂、大出血等并发症，故主张剖宫取胎终止妊娠［1］。但临床上绝大多数引产对象因再次手术创伤大、住院时间长、费用高等原因不能接受小剖宫手术，而药物引产方法简便易行，易被患者和医生所选择［2］。笔者根据不同孕周采用三种联合用药方法终止妊娠，观察其产程、胎盘娩出情况、产后出血量及引产成功率，现报道如下。

1 临床资料

选择我院2006年6月—2011年6月剖宫产后再次妊娠而要求终止妊娠者96例，平均年龄（31.4±8.2）岁。既往剖宫产情况：95例采用子宫下段横切口，1例采用宫体纵切口；距剖宫产间隔年限：1～2年21例，2～3年63例，3～4年12例；孕周：13～14 周34例，15～20周40例，21～24 周22例。终止妊娠前常规查血、尿常规、白带常规、凝血四项、肝功能和心电图，常规B 超探查孕囊或胎盘及疤痕的部位和厚度。除外有下列禁忌症者：①全身情况不良不能耐受手术；②有急性炎症或感染者；③各类疾病的急性期；④B 超提示完全性前置胎盘、子宫疤痕厚度＜4mm或疤痕妊娠者；⑤对所用药物过敏者。

2 治疗方法

孕13～14周组，首次空腹服用米非司酮25mg，每隔12h 服25mg，总量150mg，48h 后继服米索前列醇0.6mg，以后每隔2h视宫缩情况于阴道后穹窿放米索前列醇0.4mg；孕15～20 周组，首次空腹顿服米非司酮150mg，24h 后继服米索前列醇0.4mg 2 次，间隔3h，结合阴道给药米索前列醇0.2mg，根据宫口扩张情况可再阴道给药米索前列醇0.2mg；孕21～24 周组，于就诊当晚口服米非司酮50mg,后每隔12h 服25mg，次日并予依沙吖啶100mg 羊膜腔内注射，2天后根据宫缩情况再阴道给药米索前列醇0.2mg。至发动规律宫缩，胎儿、胎盘娩出后行常规清宫术。各组术后常规用药以帮助子宫复旧，减少产后出血并预防产后感染等。

观察指标：①观察产程进展，记录产程时间、胎盘娩出情况、产后出血量及引产成功率，特别要注意子宫下段有无固定压痛，及时发现先兆子宫破裂并采取相应措施防止破裂。②观察用药后反应并作相应的对症处理，若服药后30min 内呕吐者，补服原剂量药物，同时对用药后子宫收缩过强而宫口扩张情况不良者，及时给予镇静、解痉和止痛药物处理，以预防子宫破裂。

3 结果

孕13～14周34例，全部经阴道娩出胎儿及胎盘，无强直性宫缩，平均出血量76.3mL；孕15～20 周40例，无一例发生先兆子宫破裂，均顺利分娩，平均出血量83.9mL。孕21～24 周22例，其中9例加用阴道放置米索前列醇，全部经阴道娩出胎儿胎盘，平均出血量96.7mL。各组产后宫缩较好，产程和胎盘胎膜残留比例满意，引产成功率均为100%，见表1。

表1 各组产程、胎盘胎膜残留、出血量及引产成功率（）

表1 各组产程、胎盘胎膜残留、出血量及引产成功率（）

4 讨论

临床研究表明，疤痕子宫再次妊娠后终止妊娠的并发症主要发生于子宫的疤痕处，如早期妊娠终止时可出现疤痕处出血、子宫下段收缩不良而致休克；中期妊娠可出现宫缩较足月妊娠难发动，易发生宫颈裂伤和子宫穿孔［3］。我院近年来疤痕子宫中期妊娠引产患者亦逐年增加，通过B超对子宫疤痕、孕囊位置等检测，预测子宫破裂的危险程度，同时根据不同孕周采用米非司酮、米索前列醇和依沙吖啶等联合应用，加速宫颈扩张，减少疤痕部位的张力过久过高等方法，减少了疤痕子宫引产的再次剖宫产率。

研究表明，米非司酮属新型抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，内源性前列腺素释放，促使黄体溶解和黄体生成素下降，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而流产，同时还具有软化、扩张宫颈作用。米索前列醇是一种天然前列腺素E的类似物，可松弛软化和扩张宫颈，还可不同程度增强子宫平滑肌的收缩。研究表明，米非司酮和米索前列醇联合用药可协同诱发宫缩，使产程进展平稳，因此较适用于13～20 孕周者［4］。孕21～24 周时，由于子宫对依沙吖啶的敏感性相应提高，羊膜腔内注入依沙吖啶可刺激子宫肌肉收缩，并使子宫肌紧张度增加，联合应用米索前列醇可使宫颈很好扩张，避免因宫体收缩强而宫颈扩张相对缓慢而致产程延长、胚胎及其附属物不能顺利排出增加子宫疤痕裂开的危险。米索前列醇对子宫的兴奋性随孕周增加，中期妊娠应用该药可随孕周增加而逐渐减少用量，效果较好［5］。笔者体会，对于疤痕子宫中期妊娠终止前，应结合既往病史，超声详细检查胎囊或胎盘位置、疤痕部位及厚薄；引产中严密观察宫缩强度和压痛、血尿等子宫破裂征象，及时发现先兆子宫破裂，并采取相应措施防止破裂；引产后观察子宫复旧，和产后出血量等，并针对性治疗。

［1］王宁霏，张建红.不同方法行瘢痕子宫妊娠中期引产的疗效观察［J］.中国基层医药，2010，17（11）:1544-1545.

［2］莫承燕，陈小云.84例疤痕子宫中期妊娠引产用药及体会［J］.中外医疗，2009，28（17）:175-176.

［3］刘长新.依沙吖啶羊膜腔内穿刺用于瘢痕子宫妊娠17～27 周引产的临床观察［J］.北京医学，2009，31（5）:299-300.

［4］王素琴，卫秀敏.米非司酮配伍米索前列醇在瘢痕子宫中期妊娠引产中应用的临床观察［J］.中国实用医药，2010，5（2）:162.

［5］魏宏，高万里，白云，等.瘢痕子宫中期妊娠引产临床分析［J］.医学研究杂志，2011，40（4）:124-127.