剖宫产子宫瘢痕妊娠清宫术中应用Foley水囊压迫止血效果观察

梅劼，张潇潇，郭晓霞

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川成都610072)

剖宫产子宫瘢痕妊娠清宫术中应用Foley水囊压迫止血效果观察

梅劼，张潇潇，郭晓霞

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川成都610072)

目的探讨剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)治疗中Foley水囊的临床止血效果。方法对本院2009年7月至2011年12月19例(观察组)及2005年1月至2009年6月21例(对照组)CSP患者的处理方式和并发症进行回顾性分析。结果观察组术后止血显效时间明显短于对照组，术后24小时出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05);对照组有5例发生宫腔内积血，2例发生术后感染，观察组未发生术后并发症，差异有统计学意义(P＞0.05)。结论Foley水囊应用于CSP清宫术中能快速有效地控制大出血，是一种对瘢痕妊娠安全、有效的止血法。

剖宫产瘢痕妊娠;Foley水囊;异位妊娠

剖宫产后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎着床于既往子宫切口瘢痕处，是剖宫产的严重远期并发症之一，为异位妊娠最罕见的一种。此病早期诊断困难，初诊误诊率高，处理不当有引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血的风险，可危及患者生命，给年轻患者带来终生遗憾［1］。近年来随着剖宫产率的逐步上升，此病的发生呈逐年增加，文献报道发生率达到l/2216～l/1800，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率(l/1800)［2］。目前临床无统一治疗方案，常用的治疗方法有药物保守治疗、介入治疗、宫腹腔镜联合清宫术、病灶切除术等，但有些方法起效慢，有的需要较昂贵的设备，基层医院或紧急情况下无法使用。我院在清宫术中和术后运用Foley水囊压迫止血［3］，控制或预防术后出血，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2005年1月至2009年6月21例CSP患者(对照组)，年龄23～45岁［(32+6)岁］，剖宫产距本次妊娠时间8月至15年，其中1例在外院行人工流产术中大出血，1例药流不全而转入我院。2009年7月至2011年12月19例CSP患者(观察组)，年龄26～44岁［(33+5)岁］，剖宫产距本次妊娠时间11月至13年，本组2例在外院行人工流产术中出血转入我院。两组患者停经时间均在70天以内，对照组18例有阴道不规则流血史，观察组17例有阴道不规则流血史。40例患者均经血绒毛膜促性腺激素(HCG)测定、阴道超声检查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)确诊。诊断标准［4］:①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫下段前壁;④妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷。两组年龄、性别、病情等各方面情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法①观察组:氨甲喋呤(MTX)20 mg im qd 5天，当HCG下降至5000 IU/L以下，彩色超声检查团块周边的血流少甚至无血流时即可行清宫术［5］，术毕用止血和缩宫药物治疗同时行子宫下段Foley水囊压迫法止血:取18-22 Foley双腔导尿管，将球囊置入宫腔内，在B超引导下向球囊内注入灭菌生理盐水，B超下见宫腔明显分离，推注时手感有阻力为止，19例因子宫腔大小不同推注的液体量也不同(20～60 ml生理盐水)。Foley水囊的另一端连结尿袋，收集宫腔出血并计量。术后24小时可取出Foley水囊，取出Foley水囊后宫腔无明显活动出血即成功。本组2例在外院行人工流产术中出血转入我院患者，先用Foley水囊和药物缩宫止血后再行上述治疗。②对照组:清宫术前处理同观察组，清宫术后未使用Foley水囊压迫病灶部位，仅用止血和缩宫药物治疗。观察两组术中出血量、术后止血显效时间、术后24小时出血量、宫腔内积血和血肿的发生率、术后感染率、子宫切除和病灶切除率。

1.3 统计学方法研究数据使用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组出血量、止血显效时间及术后并发症的比较见表1。观察组术后止血显效时间和24小时出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组宫腔内积血及血肿发生率、术后感染率差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组3例清宫术中出血量多(2例400 ml，1例500 ml)，停止清宫，用Foley水囊压迫同时药物缩宫止血治疗，止血后用米非司酮75 mg口服qd 3～5天，当HCG值进一步下降，彩色超声检查团块周边无血流后再次清宫，再次Foley水囊压迫后保留子宫成功。对照组2例术中出血多，术毕使用缩宫止血仍无效，1例术中、术后共出血800 ml，另1例950 ml，分别行子宫瘢痕部位锲形切除、子宫切除术。

表1 两组出血量、止血显效时间及术后并发症的比较

3 讨论

3.1 CSP的病因和早期诊断CSP是异位妊娠中最为罕见的一种，CSP发生的具体病因目前尚不清楚，有国外学者认为［6］，该病主要是因为子宫肌层存在着微小的破损通道，导致胚囊进入通道并生长发育，而这种微小的破损通道可以是任何的子宫手术创伤造成，包括剖宫产、刮宫、肌瘤剥出、宫腔镜手术甚至徒手剥离胎盘等。多次妊娠、刮宫损伤则进一步加重了这种趋势［7］。由此推断，宫腔操作史可能是CSP的一个重要危险因素。而对于剖宫产次数、剖宫产年限与CSP之间是否存在高危因素的关系，目前的意见尚不统一。

CSP的早期诊断至关重要，总结其临床特点，患者均有子宫下段剖宫产史，大多数患者有妊娠早期无痛性阴道流血史，可表现为不规则流血或突发性大量流血;在清宫术中易发生大量出血，严重时可导致患者晕厥，这与子宫峡部肌层薄弱，收缩力差有关［8］。本病的诊断主要依靠超声影像学检查，阴道超声检查是诊断CSP的主要方法，它不仅可以发现子宫切口处的妊娠囊，还能观察该处子宫肌层的厚度［9］，但彩色超声分辨率更高，且可以观察其周边的血流，故我院更多地采用彩色超声进行确诊。近年来，国外也有学者报道应用宫腔镜及腹腔镜诊断宫颈妊娠［10］，但我们认为这两项检查均为有创检查并且比较耗时，临床上可以应用于疑难病例的确诊，不应作为常规诊断方法。对于CSP患者，血HCG检查也可提供一些诊断线索。CSP一旦明确诊断，应立即终止妊娠，由于子宫切口妊娠发病率低，至今对该病的处理尚缺乏统一标准［8］。

3.2 CSP的治疗CSP的治疗包括手术治疗和保守治疗，保守治疗愈来愈受到临床妇产科医师的关注及重视。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育能力为目的。近几年来，开展了药物保守、宫腹腔镜联合清宫术、介入等治疗。单纯药物治疗目前以MTX为主，可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死致胚胎死亡，从而便于妊娠物清除，减少术中出血，成功率可达80%，此法虽效果确切、经济、简单，但血HCG值下降缓慢，约需4～16周［8］，尤其是术后出血多，不易止血，导致术后积血、血肿发生率及感染率增加，本资料中有5例宫腔内积血、血肿，2例术后感染发生，因术中、术后出血多分别行一例子宫瘢痕部位锲形切除，一例子宫切除术，虽然与观察组比较差异无统计学意义，我们认为与样本量少有关。腹腔镜手术也有其不足，一般适用于早期CSP、阴道流血少、血HCG值较低者，需经验丰富的医师，且受医院条件限制。介入治疗虽见效快、止血效果好，住院时间较短，但费用昂贵，患者术后疼痛严重，对操作者技术要求高，对基层医院不适合。

CSP在清宫术时出血，主要来自妊娠囊着床的瘢痕处的血管，一般采用药物缩宫和止血处理。如止血效果不佳，需要采取子宫切除的根治性措施。子宫放置Foley水囊，无疑是根治性治疗前的一种有效止血方法。Foley球囊注液后囊内压力超过子宫血管压力，利用扩张球囊的机械压力迫使子宫壁血管闭锁，首先实现了物理止血。同时止血、凝血药物的使用，促进了化学止血，局部血栓形成，加上缩宫药物的使用，出血很快停止。Foley水囊可用在小于孕10周内经过药物保守治疗后的CSP患者、CSP被误诊后常规清宫时发生大出血的患者及未行任何治疗的CSP自然流产大出血患者［11］。

3.3 Foley水囊治疗CSP我院采用药物保守治疗联合Foley水囊这一简便方法治疗CSP，在超声引导下行清宫术并放置Foley水囊，紧急情况下起到迅速止血的目的，以免延误时间而合并严重并发症，错失保留子宫机会。建议在B超监测下行清宫术，因剖宫产瘢痕妊娠着床处子宫肌壁薄，易引起肌壁损伤，甚至子宫穿孔，术中先吸刮瘢痕部位外的宫内组织，再吸刮瘢痕部位的组织，只要超声提示孕囊及绒毛组织已全部吸出，可立即放置Foley水囊，Foley水囊最好放置在瘢痕部位处，由于Foley水囊的可塑性强，可基本形成子宫腔的形态，压力均匀，放置Foley水囊不易脱落，不易形成宫内积血、血肿。超声提示下放置Foley水囊定位准确，注水量可刚好达到止血的程度，Foley水囊的另一开口引流宫腔积血，精确测量出血量。Foley水囊留置时间为24小时，24小时后一次性取出。取出Foley水囊动作应轻柔缓慢，避免过快取出导管导致子宫壁血栓脱落，引起子宫再次出血。本组仅1例水囊取出出血量多再次放置Foley水囊24小时，取出后未再出血，3例术中出血多，停止刮宫，立即Foley水囊压迫止血，并予米非司酮75 mg口服3～5天后再次清宫。19例无宫腔感染，无因宫壁受压缺血坏死，未出现因大出血或感染而切除子宫的严重后果，说明Foley水囊在CSP清宫术时运用是安全的。

Foley水囊压迫止血法在各级医院尤其适用于基层乡镇医院紧急出血患者，该方法取材容易，置入简便、迅速，效果肯定，适合于CSP术前、术中、术后的出血，术后不需特殊护理，无并发症发生，可减少患者的转送率，同时可预防产后出血性休克的发生，为下一步治疗争取时间和机会。但若出现难以控制的大出血，仍应积极行开腹手术，行病灶切除术甚至必要时切除子宫。

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The hemostatic effect of Foleybladders in the treatment of caesarean section scar pregnancy

MEI Jie，ZHANG Xiao-xiao，GUO Xiao-xia(Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Provincial Hospital，Sichuan Academy of Medical Science＆Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China)

ObjectiveTo observe the clinical hemostatic effects of Foleybladders in the treatment of cesarean section scar pregnancy.MethodsA retrospective case-control study was carried out.The approaches and complications of cesarean section scar pregnancy were compared between experimental group(19 cases)and control group(21 cases).The patients were admitted to our hospital during the period from July 2009 to December 2011 and from January 2005 to June 2009，respectively.ResultsThe postoperative hemostasis effective time was significant shorter in experimental group than that in control group.The amount of bleeding after 24 hours of the operation in experimental group was also significantly less than that in control group.Intrauterine hematoma，infection and hysterectomy did not occur after operation in the experimental group.ConclusionsFoleybladders oppression during the curettage of cesarean scar pregnancy can quickly and efficiently control bleeding.It is a safe and effective hemostatic method in the treatment of cesarean scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy;Foleybladders;Ectopic pregnancy

R719.8;R714.22

A

1672-6170(2012)05-0142-03

2012-04-13;

2012-05-04)