超前镇痛在膝关节周围骨折术后病人护理中的应用

张 瑛，商月娥，杨新明

超前镇痛在膝关节周围骨折术后病人护理中的应用

张 瑛，商月娥，杨新明

［目的］探讨超前镇痛在膝关节周围骨折术后病人中的应用效果。［方法］将46例病人随机分为观察组和对照组。术前30 min观察组给予酮咯酸氨丁三醇30 mg静脉输注，行超前镇痛，术后2 h开始静脉输注酮咯酸氨丁三醇30 mg，每日2次，连用5 d。对照组于术前30 min静脉输注生理盐水，术后未常规应用止痛药物。观察术后3 d、7 d、14 d膝关节被动和主动屈曲度。［结果］观察组干预后膝关节被动和主动屈曲度均优于对照组。［结论］超前镇痛及持续性被动运动（CPM）机锻炼可明显改善膝关节主动和被动屈伸度。

膝关节周围骨折；超前镇痛；持续性被动运动机；护理

膝关节结构复杂、功能重要，膝关节周围骨折术后易引起膝关节功能障碍，如何促进术后膝关节功能恢复是骨科护理中重要的内容。我科自2009年11月—2011年5月对膝关节周围骨折23例病人实施超前镇痛，取得满意疗效，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 46例确诊为膝关节周围骨折需行手术治疗的病人，其中男28例、女18例；年龄18岁～65岁；股骨髁间骨折8例，股骨髁上骨折11例，髌骨骨折13例，胫骨平台骨折14例。将46例病人随机分为观察组和对照组，各23例。病人筛选符合以下标准：①骨折后疼痛评分＞4分；②失血量＜300 m L；③无其他并发脏器伤；④无非甾体类药物过敏史；⑤无消化道溃疡史；⑥无哮喘史；⑦无凝血机制障碍；⑧非孕妇及哺乳期妇女；⑨近期未使用喹诺酮类抗生素［1］。两组病人性别、年龄、体重、失血量、病例构成比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 镇痛方法 全部病例于腰-硬联合阻滞麻醉下行切开复位内固定术，观察组应用超前镇痛理论，于术前30 min给予酮咯酸氨丁三醇30 mg静脉输注（65岁以下每次30 mg，每日最大剂量不超过120 mg。如果体重低于50 kg，每次15 mg，每日最大剂量不超过60 mg），术后2 h开始静脉输注酮咯酸氨丁三醇30 mg，每日2次，连用5 d。对照组于术前30 min静脉输注生理盐水，术后未常规应用止痛药物。

1.2.1.2 持续性被动运动（CPM）机使用及护理 病人术后护士与手术医生充分沟通并确定适合CPM机锻炼方案。首先对病人进行CPM机锻炼前心理护理干预，详细讲解CPM机的工作原理及锻炼意义，消除对患肢运动的恐惧心理，增强对术后患肢功能恢复的信心，以主动配合治疗。护理及治疗过程中向病人介绍超前镇痛应用情况。功能锻炼一般于术后24 h开始。两组均根据病人下肢长度调节支撑杆件，检查病人大腿和小腿的长度是否与CPM机相应支架的长度相符。患肢膝关节与机器夹角要处于同一水平线，患肢的脚和脚套要套实，与水平线呈90°，拧紧各螺栓并绑紧绑带，患肢大腿及臀部紧抵机器。屈曲度均从30°开始，速度从1°／s开始，每次1 h，每天2次。增加角度要循序渐进，以病人能接受为宜。增加的度数、速度按病人的主观感受来调整，一般每天不超过10°，速度小于2.5°／s，连续使用2周，被动功能锻炼间歇期均进行主动功能锻炼。在病人锻炼及恢复过程中，由接受过统一培训的护士专人负责指导，CPM机使用个体化，根据病人具体情况采取相应措施，如病人因惧怕疼痛、精神紧张者则向病人解释锻炼的必要性及缓解疼痛的方法；如病人对骨折后患肢早期活动不能理解，应向其解释术后患肢适当活动锻炼不会对骨折部位产生影响，更不会发生再次骨折，相反，加强患肢锻炼对骨折的愈合、患肢消肿及膝关节功能的恢复及预后都有积极影响。通过向病人解释功能锻炼的必要性，讲解CPM机使用方法和注意事项后所有病人均能主动配合治疗。

1.2.2 评估方法 收集两组病人术后3 d、7 d、14 d患膝屈曲度，以无明显疼痛为原则，膝关节实际活动度均采用统一量角器测量。

1.2.3 统计学方法 所有数据经SPSS 13.0统计软件进行数据分析，两组屈曲度采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人术后3 d、7 d、14 d膝关节主动屈曲度比较

表2 两组病人术后3 d、7d、14 d膝关节被动屈曲度比较

3 讨论

膝关节周围骨折对膝关节功能影响巨大，可造成下肢功能缺陷，如何促进膝关节周围骨折术后膝关节功能的恢复成为骨科护理和康复方面需要解决的问题［2］。CPM机是以持续被动运动理论为基础，通过模拟人体自然运动，激发人的自然复原力，发挥组织代偿作用，进行下肢关节功能恢复训练的一种仪器，可以增加关节软骨的营养代谢能力，刺激间质细胞分化或关节软骨及其周围组织的愈合，CPM机的应用极大地改善了术后膝关节功能恢复程度［3］。膝关节周围骨折术后疼痛是影响病人CPM功能锻炼效果的主要因素，如何有效减轻术后疼痛，使CPM功能锻炼顺利进行成为临床护理工作中的难题。超前镇痛理论的引入和临床应用成功地解决了这一难题。超前镇痛从疼痛的产生、传递机制出发，在脊髓发生痛觉敏化之前给予镇痛措施，阻止外周神经损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，包括术前、术中和术后持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应，将刺激的伤害性降至阈值以下［4］。超前镇痛应用的主要药物为非甾体抗炎药，酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类，是一种新型的、第1个可供注射的镇痛药，其具有抗炎作用，对炎症性疼痛疗效较好。酮咯酸氨丁三醇在人体内转换为酮咯酸发挥疗效，酮咯酸通过降低外周花生四烯酸的环氧化酶（COX-2）活性来减少前列腺素（PG）合成，减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化。此外，还可以在不能够达到足够抑制COX浓度时通过降低PG释放来发挥其膜稳定作用；除了影响PG合成，还能够影响其他神经活性物质如5-HT及多胺合成及活性，而这些物质在伤害性刺激向背根传导过程中起到重要作用［5］。通过本次试验观察，术后加强护理干预尤其重要，通过与病人的充分沟通和对CPM机工作原理的讲解，使病人能完全接受术后早期CPM机锻炼，理解术后应用CPM机行患肢功能锻炼的意义。护理过程中，专人指导，对每位病人的锻炼方案做到个体化，根据具体情况采取相应措施，取得了很好的护理效果。护理过程中发现，患肢疼痛与否对病人接受CPM机锻炼影响巨大，如无明显疼痛，病人一般均可积极配合护理人员行患肢功能锻炼，若疼痛剧烈，则锻炼方案的实施将受到严重干扰，所以如何缓解病人疼痛在术后护理和康复中非常重要。本次试验采取酮咯酸氨丁三醇作为超前镇痛药物效果明显，用药间隔期未出现明显疼痛，镇痛效果明显高于其药理作用时间（4 h～6 h），且术后病人应用CPM机功能锻炼依从性好，术后24 h即开始行CPM机功能锻炼，未出现明显疼痛、呕吐等不良反应，能配合CPM机行屈伸运动，未见明显强迫体位。通过观察，观察组病人术后膝关节被动和主动屈曲度均大于对照组。

［1］黄娅娟，夏丽君.酮咯酸氨丁三醇不同给药途径用于骨折后疼痛治疗的疗效观察［J］.临床急诊杂志，2010，11（6）：345－347.

［2］郑诗俊，陈欣杰，沈计荣.全膝关节置换术后早期配合CPM机锻炼对膝关节功能恢复的影响［J］.中国康复理论与实践，2007，13（4）：380-381.

［3］Salter RB.The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints［J］.Clin Orthop，1989，242（5）：12-25.

［4］Thomas H，Adolph V，Robert A，etal.Pain management for joint arthroplasty［J］.The Journal of Arthroplasty，2002，17（4）：129-133.

［5］Almeida DR，Johnson D，Hollands H，etal.Effect of prophylactic nonsteroidal antiinflammatory drugs on cystoid macular edema assessed using optical coherence tomography quantification of total macular volume after cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34（1）：64-69.

Application of preemptive analgesia in postoperative care of patients around knee fracture

Zhang Ying，Shang Yue’e，Yang Xinming（Affiliated First Hospital of Hebei Beifang College，Hebei 075000 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.030

1009-6493（2012）11B-3032-02

张瑛，主管护师，本科，单位：075000，河北北方学院附属第一医院；商月娥、杨新明（通讯作者）单位：075000，河北北方学院附属第一医院。

2012-01-08；

2012-08-21）

（本文编辑 范秋霞）