空心螺钉治疗股骨颈骨折124例临床疗效分析

糜 咏

(江苏省仪征市中医院骨科,江苏仪征,211400)

股骨颈骨折是骨科常见病和多发病,属于关节内骨折,多发生于中、老年人,女性略多于男性。股骨颈骨折因其解剖特点而难以愈合,容易发展成股骨头缺血坏死,其发生率达 20%～40%[1]。空心加压螺纹钉手术治疗股骨颈骨折的手术时间短、创伤小,早期复位有利于股骨头血供的改善与重建,同时加压螺纹钉具有静力性、动力性加压,以及张力带的作用,固定牢靠,有利于骨折的愈合,目前已成为内固定优先选择的方法之一[2]。本研究回顾性分析了本院收治的124例行中空加压螺纹钉治疗的股骨颈骨折患者的临床资料,以探讨其影响预后的主要因素,现报告如下。

1 材料与方法

选择2008年1月—2012年1月本院收治的骨颈骨折行中空加压螺纹钉治疗患者124例。其中男60例,女 64例;年龄23～84岁,其中 66%为60岁以上患者;骨折Garden分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型35例,Ⅲ型 50例,Ⅳ型33例。

术前准备:对于有移位的股骨颈骨折患者,使其平卧于骨科专用牵引床上,患肢置于托马斯架上行胫骨结节牵引,并根据床边X线片结果调整牵引重量,力求达到解剖复位或基本解剖复位。对于无移位股骨颈骨折,则采用皮肤牵引维持断端的稳定的方式。同时进行围手术期处理,因患者大多为老年人,重点检查血生化及心肺功能,处理并发症。

手术方法:患者平卧于手术床上,局部麻醉,患肢置外展 25°、内旋10～15°位,给予一定的牵引力,于大粗隆外侧顶点下作纵形切口约4 cm,逐层切开,再于股骨大转子下 1.5 cm、2.5 cm、3.5 cm处,通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入1根尖端带螺纹的导针直达股骨头软骨下0.5 cm处。经C臂X线透视证实正侧位均位置良好,空心钻扩孔,顺导针旋入长度适合的空心螺钉3根,钉尾加压膨大部紧贴股骨外侧皮质,用力旋紧。创口缝合2～3针。手术时间一般30～40 min。

术后处理:术后患肢置外展25°位,穿丁字鞋,并行床上股四头肌收缩锻炼及踝关节屈伸运动,3周后开始非负重条件下髋关节适度伸屈功能锻炼,需注意防止患肢内收。2～3个月后摄片证实骨折基本愈合,即行患肢非负重下床扶拐锻炼,术后6个月开始负重锻炼。

随访时间2～6年,将124例患者按照年龄、有无并发症、Garden骨折分型、Garden复位指数分级进行分组,比较骨折未愈合率的差异。

骨折未愈合及缺血坏死标准:骨折未愈合:术后12个月后仍在X线片见到清晰骨折线,并结合临床症状;股骨头缺血坏死或晚期塌陷:X线片显示股骨头密度改变,包括硬化、囊性变、密度不均或股骨头轮廓改变。出现以上1种或2种情况为未愈合。

骨折移位程度:采用Garden骨折分型进行评判[3],Ⅰ型:股骨颈不完全骨折;Ⅱ型:完全骨折无移位;Ⅲ型:完全骨折部分移位;Ⅳ型:完全骨折完全移位。

骨折复位质量:采用 Garden复位指数分级[3]进行评判,Ⅰ级:正、侧位指数均在 155°～180°;Ⅱ级 :正、侧位指数有 1 个 <155°或>180°;Ⅲ级:正 、侧位指数均<155°或>180°;Ⅳ级 正、侧位指数 <155°或 >185°。

2 结 果

2组未愈合率差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 年龄对骨折愈合的影响[n(%)]

2组未愈合率差异有统计学意义(P<0.05),有并发症组显著高于无并发症组,见表2。

表2 有无并发症对骨折愈合的影响[n(%)]

不同Garden骨折分型的患者差异有统计学意义(P<0.05),其中Ⅲ型患者的未愈合率最高,见表 3。

表3 Garden骨折分型对骨折愈合的影响

不同Garden复位指数分级的患者差异有统计学意义(P<0.05),其中Ⅳ级患者的未愈合率最高,见表4。

表4 Garden复位指数分级对骨折愈合的影响

3 讨 论

股骨颈骨折以老年人居多,本研究中老年人占66%,这主要与老年人骨质疏松所致骨小梁变细、数量变少有关,并且老年患者常常并发有高血压、心脏病或偏瘫等全身疾患,影响预后。因此,老年人股骨颈骨折有较高骨折未愈合率。但本研究不同年龄组间,患者的骨折未愈合率无明显差异,这与骨折原因有较大关系,其中大多为生活性损伤,损伤的暴力较小;而青壮年股骨颈骨折主要由于高能量创伤所致,其致残率较高。这与黄玉良[4]的报道类似。

部分老年患者伤前就可能患有高血压、心脏病或偏瘫等全身疾患。伤后常卧床不起,较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等并发症,因而病死率较一般骨折患者要高[4]。故在手术前应需要充分评估患者的一般状况,在术前进行积极控制[5]。

股骨颈骨折骨不连和股骨头缺血性坏死,与骨折原始移位程度造成股骨头、关节囊血供损伤,以及手法复位不良和固定不确切有关。有些类型的股骨颈骨折(如GardenⅠ、Ⅱ型),采用保守治疗也可达到骨折愈合的目的。但长时间卧床、牵引,各种并发症的发生率也随之增加,老年患者尤为严重。本手术方法具有快捷、创伤小、操作简单等特点,且兼有对骨折端的加压,具有抗旋转、减少剪切应力的功能,较适合年老多病、全身情况较差的患者。在操作过程中,根据股骨颈骨质结构的特点,下钉尽量贴近股骨距,中钉力求在股骨颈正中,三钉在侧位片上不要在同一平面或一直线上,最好呈“品”字形排布,以求三钉协同,控制旋转。对于GardenⅢ、Ⅳ型骨折,尤其是头下型骨折手术时应注意:三钉力求相互交叉,以达到最大抗旋转、抗剪切应力。在术后早期不负重条件下,完全能够起到稳定骨折端的作用。本组患者均未发生内固定松动、滑出和折断,以及下肢短缩、髋内翻畸形。

另外,在临床工作中,作者发现术后3个月内强调防止患肢内收,6个月内禁止患肢负重,明显降低了骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率。这说明股骨颈骨折骨不连和股骨头缺血性坏死也与早期功能锻炼不当和过早负重有关。骨折后股骨头部血供尚未得到较好的恢复和重建,过早负重易使缺血、骨质萎缩的股骨头发生坏死、塌陷。

综上所述,空心螺钉治疗股骨颈骨折预后可受患者是否有并发症、骨折原始移位程度及骨折复位的质量等因素影响。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第 6版[M].北京:人民卫生出版社,2000:1966.

[2]王普亮.空心钉内固定术治疗股骨颈骨折的临床分析[J].中国现代药物运用,2010,4(24):47.

[3]王桂生.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1990:250.

[4]黄玉良.空心螺钉内固定治疗老年人股骨颈骨折31例[J].现代中西医结合杂志,2005,14(17):2284.

[5]黄河,宋涛,吴永涛.老年股骨颈骨折患者的围手术期特点及手术处理[J].生物骨科材料与临床研究,2011,8(2):53.

[6]李海俊,朱礼贤,顾联.股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的多因素分析[J].实用骨科杂志,2008,14(11):646.