老年人用药风险分析

李 倩，冯端浩，李国栋，刘 蔚，赵冠人(解放军第309医院药剂科，北京 100091)

我国是世界上老年人口最多的国家，截至2005年底我国≥65岁老年人口达10 055万人，占全国总人口的7.7%，占世界老年人口的1/5，占亚洲老年人口的1/2［1］。我国已开始进入老龄化社会，老年人由于机体衰老出现了各种健康方面的问题，需要进行药物治疗，然而老年人用药的安全性则往往被忽略。由于年龄的增长，机体对于药物的吸收、生物转化和排泄能力都在下降，对药物处置能力及药物的反应性相应降低，加之老年人常患多种疾病，如肝、肾、心功能不全及高血压病、高脂血症、糖尿病等，病情复杂，用药比例逐年上升。

由于多种疾病的存在使药物的体内过程复杂化，而多种疾病的并存往往需要同时使用多种药物治疗，由此产生的药物相互作用将影响老年人药物治疗效果，增加不良反应发生的可能性;而且大多数不良事件与剂量相关，目前的药品说明书很少专门标注老年人的使用剂量，一般老年人也就按照成人的剂量用药，老年人肝肾功能以及各器官对药物的敏感程度和青年人相比都有所不同，若不进行剂量调整，将发生严重的不良反应。药品不良反应所带来的用药风险性也随之增加，易引起争议和纠纷。因此，本文对我院门诊老年人的处方用药及说明书中关于老年人用药标注情况进行统计分析，为临床医师提供用药参考，避免不必要的纠纷。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院药剂科自行开发的“处方评价系统”，提取我院HIS系统2009年10月1日—2010年9月30日门诊处方的用药信息，包括药品处方总数、药品种数等。抽取我院门诊老年人所用药物，参照药品说明书，根据药品说明书中老年人的用法、用量及用药注意事项进行统计分析。

1.2 处方评价系统的建立

1.2.1 数据库的建立:基于我院处方的电子化，在院局域网上以Microsoft SQL Server 2005建立药品信息数据库，为保证程序的最大兼容性和可扩展性，数据的计算、分析、统计等程序使用Microsoft Visual Csharp编写。

1.2.2 评价指标的选定:参照卫生部《处方管理办法》及世界卫生组织/合理用药国际网络(WHO/INRUD)的合理用药指标(selected drug use indicators，SDUI)［2］，自行设计处方评价系统，内容包括:X:参与评价处方数(每次就诊过程中，医师为患者开具药品中如有注射剂、口服药、外用药和毒、麻、精神药品等不同种类药品或用药品种超过5种时，将开具不止1张处方，此种情况所开具处方仍按1张处方计);A:用药品种总数(每张处方用药品种数的总和);B:平均每张处方用药品种数=A/X;C:使用抗菌药的处方数;D:抗菌药物使用率=C/X;E:使用注射剂的处方数;F:注射剂使用率=E/X;G:使用中成药的处方数;H:中成药使用率=G/X;I:使用中药注射剂的处方数;J:中药注射剂使用率=I/X。

1.3 方法

利用自行编制的处方评价系统与HIS系统相关联，把HIS系统中储存的电子处方进行提取并分析;利用我院自行编制的药学信息智能提示系统，提取并核实老年人所用药品的信息。

2 结果

2.1 一般情况

2009年10月1日—2010年9月30日在我院门诊就诊的患者共170 251例，处方总数共计531 179张，将就诊的患者划分为4个年龄段，其中≥65岁的老年人为14 934例，处方数为96 712张，占处方总数的18.21%，老年人平均每张处方用药3.03种，见表1。

表1 患者年龄段处方用药分布Tab1 Distribution of use of prescription drugs in different age group

2.2 我院老年人处方用药品种数

我院老年人用药品种数平均为3.03种，用药品种数为1种的处方最多，为28 844张，占总数的29.86%;使用5种药品的处方9 159张，占总数的9.48%;使用6～10药品的处方10 947张，占总数的11.33%;使用10种以上药品的处方741张，占总数的0.77%，见表2。

2.3 相关药品说明书标注情况

将门诊老年人所用药品按照说明书的标注情况进行分类，分为提及老年人用量、提及老年人用药注意事项、对老年人使用表达不明确、无老年人用药，结果见表3。

表2 我院门诊老年人用药品种数统计Tab2 Number of varieties of drugs used for aged outpatients in our hospital

2.4 排序前10位的药物

依据《新编药物学 》(第16版)、《新编临床用药参考》，将我院老年人所用药品分成17类，选取老年人常用前10位药物，对各类药品处方数、药品种数按照说明书的标注情况进行分类，结果见表4。

表3 我院门诊老年人所用药品说明书有关老年人用药标注情况Tab3 Labeling of drug use for aged people in package inserts of drugs used for aged outpatients in our hospital

表4 排序前10位药物使用情况Tab4 Use of top 10 drugs

3 讨论

由表1可见，≥65岁老年人处方数占门诊处方数的18.21%，平均每张处方药品数为3.03，平均每张处方用药的种数远高于其他年龄段，与王育琴等［3］调查北京地区的2.26种、曾颖等［4］调查广东地区的2.65种、谢守霞等［5］调查深圳地区的2.44种相比，用药品种数明显增高。随着用药品种数的增加，药物间的相互作用将增加，易导致不良反应的发生。

我院门诊老年人注射剂的使用率为15.80%。国内已有的调查研究中注射液使用率有13.20%［2］和10.58%［4］，另有报道称孟加拉国注射液使用率为0.20%，瑞士门诊患者几乎不使用注射液［6］。与国内调查相比，我院门诊老年人注射剂的使用率偏高，注射液的使用使机体处于开放状态，容易导致患者的局部组织损伤，增加其感染的机会，药品不良反应的发生也会增多，尤其是一些老年人本身免疫力低下，易诱发各种感染，给老年人的用药带来严重的安全隐患。

我院门诊老年人抗菌药物使用率为14.90%，比国内已有调查的29.67%抗菌药物使用率［6］相比有所降低，而欧美发达国家门诊抗菌药物的使用率为10.0%［6］，我院与发达国家相比还有一定的差距，仍需进一步规范使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50%［7］，为降低老年人药品不良反应的发生率，应尽量避免抗菌药物的使用。

我院门诊老年人中成药的使用率达48.24%，中药注射剂的使用率为3.78%。人们通常认为中成药具有应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便的特点，常忽略其毒副作用的发生。中成药的作用机制多靶点、多途径，组方成分多，难以完全解析其作用机理，尤其对于一些老年患者更缺乏临床试验的验证，其应用存在不可预料的风险。随着中成药在临床的广泛应用，其相关不良反应的报道也日益增多。在中成药各剂型中，以中药注射剂出现ADR的发生率最高，有报道中药注射剂致ADR在中成药致ADR中占75.00%［8］。对于老年人这一特殊人群，中成药的安全问题应引起医药工作者的极大关注。

我院老年人使用2种以上药品的处方数将近50%。随着用药品种数的增多，患者医疗费用增多、药物间相互作用增加，可导致药品不良反应发生率升高，用药安全性降低。据统计，老年人药品不良反应的发生率与用药品种数成正相关，≥65岁老年患者的药品不良反应发生率为15%～18%。联用5种药物的不良反应发生率为4.2%;联用6～10种者为7.4%;联用11～15种者为24.2%;联用15～20种者为40%;联用21种以上者为45%［9］。老年人的生理功能和代偿适应能力都逐渐衰退，对药物的代谢和排泄机能降低，因此对药物的耐受性也较差，再加上过多的合并用药会显著增加潜在药物相互作用和实际不良反应的发生率。

表3统计了我院门诊老年人所用药品说明书中有关老年人用药标注情况，部分说明书中关于老年人群用药项存在缺失，对老年人用药标注不明确，将给老年人带来无法预知的不良反应。老年人用药标注率(包括用法、用量及注意事项)为48.09%，而提及老年人用法、用量的只占27.48%。药品说明书中对于老年人用药项有标注内容但表达不明确的占21.19%，包括“尚无可靠参考资料”、“权衡利弊”、“不宜使用”、“尚不明确”、“使用剂量不明确，遵医嘱用药”等，在此处这些标注内容看似齐全，却给患者带来理解困难，用法、用量仍不易把握。而在老年人使用的这些药品中，用法、用量和注意事项处都未提及老年人用药的达30.71%，远超过标注有老年人用法、用量的说明书数量。药品说明书的不明确给老年人的用药带来严重的安全隐患。

我院中成药的使用率达48.24%，从表3也可以看出对老年人用药标注不明确的药品主要是中成药，在351种中成药中，对老年人用药标注不明确及无老年人用药标注的达331种。中成药有效成分众多、成分复杂、用药剂量大、疗程长，容易发生不良反应，严格控制剂量是保证中成药不良反应发生的基本要求。查阅说明书的时候可以看到中成药说明书过于简单，与药物安全使用密切相关的信息均注明“尚不明确”或“尚无可靠参考资料”。药品说明书的不明确给临床医师合理使用中成药增加了难度，建议医师选用中成药时应权衡利弊，慎重选用。

表4列出了应用较多的前10位药物的使用情况，老年人最常使用的药物分别为循环系统用药、神经系统用药、解热镇痛抗炎药、血液系统用药及抗病原微生物药等，基本反映了老年门诊患者用药特点。老年人使用前10位药物共计606种药品，而说明书中明确老年人用法、用量的有203种，提及老年人用药注意事项的有165种，其余药品对老年人的安全性还未确定，却在我院门诊大量使用，极易引起不良反应发生。

循环系统用药的处方用量居首位，远高于其他类药物，表明循环系统疾病仍是威胁老年人身体健康的主要疾病。老年人由于生理、生化及病理变化的特点，常合并患有多种循环系统疾病，主要有高血压、急慢性心力衰竭、冠心病、糖尿病、心绞痛、高脂血症及脑血管栓塞等［10］，所以循环系统用药在老年人中广泛应用。在老年人常用的94种循环系统药品说明书中，对老年人用药表达不明确及无任何有关老年人用药信息的达28种，构成比为29.79%，这28种药品在我院门诊大量使用，但其安全性还不明确，一旦发生严重不良反应，将给患者的生命带来严重后果。

4 对策

4.1 优化给药方案，避免不良反应

由于老年人常患有多种疾病，往往需要同时服用多种药物进行治疗。特别是那些至少用5种药的老年人，易导致不良反应的发生，但这些事件是可以预测并预防的。联合用药时，应认真分析各成分之间有无配伍禁忌，在保证治疗的前提下，尽量减少多种药物配伍，降低安全隐患，提高选用药品的准确性与合理性。在临床用药过程中，为使老年人用药能更安全、有效，不仅要考虑药品及药品间的作用和不良反应，还要考虑药品与机体状况的关系，综合考虑药理学知识和老年人的生理变化，仔细阅读药品说明书，严格按照说明书的规定用药，选择对老年人用法及用量明确、与其他药品间相互作用较少的药品。由于老年人疾病的特殊性和用药的复杂性，定期进行肝肾功能、心电图及其他检查，对于有效浓度与中毒浓度差距较小的药物，尤其合并用药较多时，还应监测血药浓度，并根据血药浓度适当调整剂量，制定个体化用药方案，最大限度地保证药品安全有效的使用。

4.2 药品管理及生产部门及时更新药品说明书，提供用药依据

说明书是临床用药的重要依据。随着患者自我保护意识不断提高，药品说明书对老年人这类特殊人群的警示语应简明、准确、易懂。由于药品的实验数据都是在成人且是健康人群中得出的，而老年人因其生理的特殊性不能接受药品实验数据的论证。所以，目前的药品说明书很少专门标注老年人的使用剂量，因此一般老年人也就按照成人的剂量用药。但实际上，老年人和青年人相比，肝肾功能以及各器官对药物的敏感程度都有所不同，对药物的耐受性较差，敏感性较强，极易发生药源性危害，用药剂量也应个体化，完全按照说明书中成人的用法、用量易导致老年人不良反应的发生。药品说明书关于老年人用药剂量的不明确将给老年人用药带来安全隐患。国家食品药品监督管理局及相关监督管理部门、药品生产部门需进一步完善药品说明书，使其内容描述较为规范、明确、详细，以保障老年人用药安全。建议国家制定相应的法律法规，要求药厂根据近年来文献报道、循证医学研究、不良反应资料对说明书适时进行修订调整，更新内容，以适应临床发展的需要，为临床安全用药提供依据。

4.3 医师权衡利弊，降低医疗风险

药品说明书作为具有法律作用的文书，是医师开处方的依据，医务人员要认真阅读药品说明书，加强对药品说明书的认知能力，严格按药品说明书进行规范治疗，当药品说明书上无任何关于老年人用药情况而患者仍需使用时，医生应权衡利弊，否则将面临法律方面的重大风险。在开具药品时必须有合理的科学理论基础，具备充分、可靠的循证医学证据，采用临床证实安全有效的治疗方案，并且应与患者及家属沟通，告知情况，最好签署书面的知情同意书，以免造成医疗纠纷。医师应利用自己掌握的医学和药学知识，结合患者具体情况，更好地为患者的治疗服务［11］。

4.4 药师开展药学服务，提高用药安全

患者的利益是我们药学工作者的出发点，药师应加强对药品说明书的阅读和学习，认真做好“四查十对”，尤其是处方中药物的配伍，使用通俗易懂的语言向患者讲解各类药品的信息，包括药品名称、用法及用量、注意事项、预期目的和带来的利益、最后的结果及可能承担的风险等，告诉患者可能出现的不良反应以及应急的处理方法，进行详尽的用药指导。充分了解老年人的生理特点，为我院就诊的老年患者提供药学服务，提高老年人的用药依从性。充分利用并积极向临床推广我院自行编制的药学信息智能提示系统，快速准确地查询药品说明书的各项内容，确保临床用药的正确性。掌握每种药品最新最可靠的临床应用信息，尤其是不良反应及药物相互作用，及时反馈给临床医师。药师对药品信息掌握得越充分，才能更好地为临床安全用药提供帮助，保证药品安全、有效、经济地使用。

［1］钟 森，周国朝.医疗机构应对人口老龄化的思考及对策［J］.中国老年保健医学，2007，5(3):7.

［2］马春芳，李 丽，徐曼芬.合理用药国际指标调查分析［J］.医药导报，2008，27(6):112.

［3］王育琴，王海莲，王淑洁，等.合理用药国际指标处方分析多中心对照研究［J］.药物流行病学杂志，2002，11(2):69.

［4］曹 颖，杨 敏，刘晓琦.我院门诊合理用药国际指标调研及分析［J］.中国医院药学杂志，2006，26(6):737.

［5］谢守霞，杨红英，贾孟良，等.深圳地区临床合理用药国际指标现状调查［J］.中国药房，2007，18(34):2707.

［6］马 勇，魏 冲，赵晓冬，等.260例患者门诊合理用药国际指标分析［J］.医药导报，2010，29(1):112.

［7］李国栋，马 俊，吴 珂，等.2008年我院急诊药物利用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(2):143.

［8］张 冰，吴嘉瑞.关于中药注射剂安全性问题的思考［J］.临床药物治疗杂志，2006，4(6):14.

［9］郴 星.老年病患者用药安全第一［J］.社区，2010，18:49.

［10］李文胜.老年人循环系统用药注意事项［J］.现代医药卫生，2006，22(6):923.

［11］张 蔚.门诊超药品说明书用药的调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(2):186.