襄阳市第一人民医院妇产科围术期抗菌药物应用分析

王远光，潘 洁(湖北医药学院附属襄阳医院，襄阳市第一人民医院药学部，湖北襄阳 441000)

为进一步加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、规范抗菌药物临床应用、有效遏制细菌耐药，2011年全国开展了抗菌药物临床应用专项整治活动、为了解我院抗菌药物的应用现状，笔者对我院妇产科围术期抗菌药物的使用进行了调查分析，旨在促进临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1—6月术前无合并感染的各类妇产科手术的出院病历100份。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，利用Excel表统计病历资料(如患者一般情况、诊断、手术名称、入院时间、出院时间、手术时间、用药情况、术后情况)，并进行统计分析。依据《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号，以下简称《38号文件》)等相关法规和专业书籍对围术期抗菌药物的使用进行分析。采用世界卫生组织(WHO)药物使用小组建议的限定日剂量(defined daily dose，DDD)和药物利用指数(drug utilization index，DUI)法，通过用药频度(DDDs)和DUI分析用药情况。DDD值的确定:多数药物的DDD值以《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)和《新编药物学》(第17版)成人每日常用平均剂量计算出的，未被收载的品种，以药品说明书为准。对同一品种不同规格不同厂家药品，分别计算其总剂量(g)，最后求和得到该品种消耗的总剂量(g)。DDDs=该药年销售总量/该药的DDD值，DDDs可用来衡量药物的用药频率，值越大，说明该药的用药频率越大。DUI=DDDs值/该药实际用药天数［1］。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查中，患者年龄为22～68岁，最短住院天数3 d，最长20 d。患者病种涉及子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢囊腺瘤、巴氏腺囊肿、盆腔子宫内膜异位症等多种疾病。手术类型涉及子宫(次)全切除术、子宫肌瘤剥除术、输卵管切除术、卵巢良性肿瘤摘除术等，其中Ⅰ类切口手术9例、Ⅱ类切口手术91例，以子宫(次)全切除术、子宫肌瘤剥除术、输卵管切除术为多。Ⅰ类和Ⅱ类切口手术均预防性使用了抗菌药物。

2.2 抗菌药物利用分析

抗菌药物品种涉及硝基咪唑类、头孢菌素类、青霉素类、大环内酯类和氟喹诺酮类，应用较多的为硝基咪唑类、头孢菌素类，抗菌药物DDDs排序前10位、DUI及分线情况见表1。

2.3 抗菌药物使用情况

抽取病历中，抗菌药物应用率100%，其使用时间、联用情况，见表 2、3。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率

100例手术中Ⅰ类和Ⅱ类切口手术均预防性使用了抗菌药物，使用率100%。Ⅱ类切口手术主要包括经腹或阴道全子宫切除术及广泛全子宫切除术等手术。妇女阴道和宫颈内存在大量的细菌，如乳酸杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、加德纳菌、梭状芽胞杆菌、消化链球菌、类杆菌等［2］，分娩或外科手术创伤时可引起上行性细菌感染，因此，妇产科围术期应用抗菌药物能有效预防手术部位感染［3］。但Ⅰ类切口手术原则上除具有高危因素外，不主张使用抗菌药物预防感染，应在加强手术环境消毒隔离措施及无菌操作技术的基础上，逐步改变过分依赖抗菌药物的观念，合理使用抗菌药物［4］。

表1 抗菌药物DDDs排序前10位、DUI及分线情况Tab1 Top 10 antibiotics in terms of DDDs，their DUI and use of first and second line antibiotics

表2 抗菌药物使用时间Tab2 Application time of antibiotic use

表3 抗菌药物联用情况Tab3 Combinations of antibiotics

3.2 抗菌药物用药品种及分线使用

由表1可见，在抗菌药物的选择上，青霉素类有阿洛西林、萘夫西林、磺苄西林、青霉素;头孢菌素类涉及第1、2代头孢菌素及头霉素类品种，其他类有克林霉素，抗厌氧菌药有硝基咪唑类的甲硝唑和奥硝唑。根据《指导原则》中指出妇产科手术的常见病原菌以及《38号文件》规定的妇产科手术后推荐品种，我院选用品种多数合理。分线使用以我院制定的一线、二线为主，也较为合理。调查中发现选用抗菌品种存在如下问题:(1)品种不合理:多用广谱青霉素类(阿洛西林)、及第1代头孢菌素(头孢替唑)，未选用《38号文件》规定品种，如第1代头孢菌素类头孢唑林或第2代头孢菌素类头孢呋辛等。(2)档次过高:如“清宫术”选用磺苄西林、β-内酰胺酶抑制剂注射用美洛西林钠/舒巴坦钠或第3代头孢菌素(头孢匹胺)预防用药。(3)选用氟喹诺酮类用于术后预防用药:仍有少数“人流术”、“清宫术”等术后预防使用左氧氟沙星，选药不合理，应引起注意。《38号文件》要求应严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药。(4)选用克林霉素预防用药:克林霉素为速效抑菌剂，不宜作为术前预防用药，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，因此克林霉素不宜作为术前预防的首选用药。

3.3 抗菌药物联合用药情况

由表3可见，我院妇产科术后以二联用药方式为主，联合用药以头孢菌素类联用奥硝唑最多，符合妇产科术后预防用药原则。但联合应用存在如下问题:(1)部分病历注射用头孢西丁+注射用奥硝唑联用，头孢西丁为头霉素类抗菌药物，其抗菌谱较广，不仅对革兰阳性菌、革兰阴性菌作用较强，对β-内酰胺酶稳定，且对厌氧菌有效，适用需氧及厌氧混合感染，因此应用头孢西丁无需再联用奥硝唑，类似情况还有注射用克林霉素+注射用奥硝唑联用。(2)联合用药太随意，如1例“子宫次全切”患者长期医嘱开具注射用阿洛西林，而在使用的过程中临时医嘱开具注射用左氧氟沙星(仅开1日用药)，而病程记录中无任何原因及记录。妇产科术后联合用药的目的在于预防细菌和可能感染的厌氧菌，指导方案规定的推荐品种是头孢呋辛钠或头孢曲松钠或头孢噻肟钠，加或不加甲硝唑，因此对于妇产科手术，不仅应严格掌握术后有无预防用药指证，还应严格掌握预防用药有无联合用药指征以及抗厌氧菌药物的联用指征。

3.4 用药时间选择不适当

所有剖宫产均没有在结扎脐带后及时给抗菌药物，多为磺苄西林4 g回病房后静脉滴注。《指导原则》指出，外科手术预防性使用抗菌药物应在术前0.5～2 h内给药，或在麻醉诱导期给药，使手术切口暴露时局部组织和血清中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。而本次调查中只有24例患者在麻醉诱导期或术前2 h内给药，大部分为术后首次使用抗菌药物。术后用药已错过了最佳的预防时机，预防效果不如术前用药［5］，因此临床医生要改变长久以来术后预防用药的习惯，加强医师对围术期预防用药时间的认知和实施，规范围术期合理使用抗菌药物，以达到最佳预防用药的目的。

3.5 术后用药时间过长

手术感染的危险期一般不超过24 h，术后应用抗菌药物的目的是将手术部位残留的、已经定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，而在有效抗菌血药浓度的环境中，细菌生存时间很少超过48 h，故对于一般术后48 h未发生感染者，再继续使用抗菌药物已无必要［6］。长时间使用广谱抗菌药物，易造成产妇生殖道菌群失调而出现二重感染［7］。我院抗菌药物术后用药时间偏长，平均为3～7 d，个别用药时间延长至8～12 d，存在术后使用时间过长的不合理现象。

3.6 用药剂量

DUI可用来衡量药物使用剂量的相对合理性，若DUI＞1.0，说明医生的日处方剂量偏大，有滥用的可能;DUI≤1.0，说明该药物的使用剂量等于或小于DDD值，使用相对合理。由表1可见，排序前10位的药品中奥硝唑注射液、注射用萘夫西林钠、注射用头孢孟多酯、甲硝唑片4种药品剂量合理;注射用头孢替唑、注射用阿洛西林、注射用头孢西丁钠、注射用克林霉素、注射用青霉素钠5种药品DUI值略大于1，基本合理;注射用磺苄西林钠DUI值达到1.36，说明用药剂量过大，如1例患者行“左输卵管切除术+右输卵管结扎术”后给予注射用磺苄西林钠8.0 g静脉滴注，该药品说明书中要求中度感染1日剂量为8 g，分3～4次给药，1次8.0 g做为预防用量显然超过剂量。

3.7 抗菌药物用法与用量

抗菌药物的用法与用量不合理，青霉素类与头孢霉素类多属时间依赖型抗菌药物，需1日2～4次给药，如果将1日剂量1次给药，不仅达不到预防用药的目的，还容易产生不良反应和药物资源的浪费，建议对临床医生进行药动学相关知识的培训［8］。

从以上数据和讨论可知，我院妇产科抗菌药物在围术期的使用上存在一定的不合理现象需要改进，如从抗菌药物品种的选择可知医师对抗菌药物的抗菌特点和药物代谢动力学不熟悉导致使用不合理，对法规性文件的不熟悉导致越线使用及围术期使用方法的不合理等。因此，应加强抗菌药物知识和相关文件的学习，并加强临床应用工作的监控和管理，采取切实措施推进围术期合理用药工作。

［1］穆 林，刘 蕾，胡 欣，等.我院2003—2005年抗菌药物利用分析［J］.中国药房，2007，18(32):2501.

［2］张建平，刘梅兰.生殖道微生态环境［J］.实用妇产科杂志，2008，24(6):321.

［3］张文军，李 妍.妇产科围手术期抗菌药合理应用评价［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(1):15.

［4］卢结文，陈文伟.用药监控促进围手术期抗菌药物的合理应用效果评价［J］.实用药物与临床，2009，12(3):203.

［5］张建玮，汪姣娥.剖宫产患者围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］.中国药业，2009，18(13):45.

［6］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.

［7］姜思艳，敖文革，金丽梅，等.剖宫产术中应用头孢类抗生素对生殖道菌群的影响［J］.吉林医药学院学报，2008，29(1):23.

［8］李素萍，陈军辉.2005—2007年我院围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］.新疆医科大学学报，2009，32(7):952.