清热祛浊胶囊对2型糖尿病合并代谢综合征患者胰岛素抵抗的影响

迟秀娥 李文东 贾彩霞 苏秀海 张忠勇 苏 阳 崔荣岗 王晓蕴 田风胜 王元松

胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)和胰岛β细胞功能异常是2型糖尿病发病的两个重要环节。所谓胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降，是指机体需要超过正常量的胰岛素才能在胰岛素的效应器官产生正常的生理效应，其标志为高胰岛素血症。代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组以肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常［高甘油三酯血症和(或)低高密度脂蛋白胆固醇血症］以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，其共同的病理生理基础为胰岛素抵抗［1，2］。故而有效改善胰岛素抵抗是治疗2型糖尿病合并代谢综合征患者的重要方法。

我们遵循中西医结合的宗旨，采用辨病与辨证相结合，从痰、湿、瘀、热立论组成经验方清热祛浊胶囊治疗，选择胰岛素抵抗指数(HOMA－IR)作为主要观察指标，观察其对2型糖尿病合并代谢综合征患者胰岛素抵抗的影响。

资料与方法

1．研究对象:笔者医院糖尿病科门诊患者80例，按1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病者;同时符合国际糖尿病联盟(IDF)2005年代谢综合征诊断标准:中心性肥胖合并以下4项中任何两项即可:①甘油三酯水平升高:＞1.7mmol/L，或已接受相应治疗;②HDL－C水平降低:男性＜0．9mmol/L女性 ＜1．1mmol/L，或已接受相应治疗;③血压升高:收缩压≥130mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压;④空腹血糖升高:空腹血糖≥5.6mmol/L，或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病;排除正在使用胰岛素者、严重心肝肾疾病者、严重慢性并发症者及有消化吸收障碍者。入组前均经过了为期1周的筛选期后，选择 FBG在7．0～13．0mmol/L之间、两次FBG差值＜2.5mmol/L的患者随机入组，并且签订知情同意书。

2．分组:入选患者均进行严格饮食控制;32人仅服用二甲双胍，用量0．5～1．5g;48人同时应用二甲双胍及一种磺脲类降糖药;28人正服用一种或两种降压药物;16人正服用他汀类调脂药。入选前2周患者未进行药量的调整。入选患者随机分为治疗组和对照组。其中:治疗组50例，男性28人，女性22人;年龄:33～75岁(51．9±10．0岁);病程:1个月 ～20年(5．1±4．2年);对照组30例，男性17人，女性13人;年龄:35～75岁(52．8±9．9岁);病程:1个月 ～23年(6．3±4．3年);两组患者性别、年龄、病程无明显差异，入组前 FPG、2hPG、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(INS)、SBP/DBP等无明显差异，具有良好的可比性(表1、表2)。

3．治疗方法:入组患者在原治疗基础上加服盐酸吡格列酮片30mg，1次/天;治疗组另外加服清热祛浊胶囊(河北省药物注册批准文号:冀药制字Z20070040)，5粒，3次/天;疗程3个月。其间不加用其他影响本病疗效的药物，不增加原有的降糖、降压、调脂药物的用量。清热祛浊胶囊药物组成:桑白皮、黄连、知母、枳实、泽泻、茯苓、大黄、红花、川牛膝、山药。

4．观察指标:测定治疗前后患者空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(INS)、血脂、肝功能、肾功能、血压、体重、腰围、胰岛素抵抗指数(HOMA－IR)等指标。比较两组患者治疗前后各指标的变化和分析对患者HOMA－IR的影响，以及两组间的差别。HOMAIR=FPG ×Fins/22．5，体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)［3］。

5．统计学方法:所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，HOMA－IR因成偏态分布先进行自然对数转换后统计。应用SPSS 17．0统计软件，自身前后比较采用配对t检验，组间显著性差异采用方差分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．治疗前后一般指标的变化(表1、表2):治疗后治疗组患者 FPG、2hPG、HbA1c、TG、SBP、DBP、TC、LDL－C均明显下降，HDL－C、BMI明显增加，治疗后对照组患者 FPG、2hPG、HbA1c、TG、SBP 均明显下降，HDL－C、BMI明显增加。治疗组治疗后 FPG、2hPG、HbA1c、TG、SBP、DBP 下降及 HDL －C 上升优于对照组治疗后。治疗前后两组患者肝功能、尿素(BUN)、肌酐(Cr)比较无统计学意义。

2．治疗前后及组间空腹 INS及 IR的比较(表3):治疗后对照组及治疗组空腹INS水平及HOMAIR较治疗前均有明显下降，治疗后治疗组HOMAIR改善明显优于对照组治疗后。治疗后治疗组空腹INS水平下降大与对照组，但治疗后比较无统计学意义。

表1 两组患者一般指标的比较

表2 两组患者一般指标的比较

表3 两组患者治疗前后INS及HOMA－IR的变化

讨 论

2型糖尿病合并代谢综合征患者以高胰岛素血症及IR为主，改善IR对此类患者存在的高血糖、高血压、高血脂及高胰岛素血症均有非常重要的意义。目前常用的改善IR的药物噻唑烷二酮类、二甲双胍，因各自不同的不良反应限制了部分人群的应用。近年来，随着中医药对IR研究的不断深入，中医药改善IR成为研究的热点。2型糖尿病合并MS患者肥胖者居多，以多食、少动为特点。中医认为肥胖者多为痰湿体质，如过食醇甘厚味，酿生痰湿，蕴久化热，耗伤阴液，则血行迟滞而为瘀，故往往呈现为痰、湿、瘀、热的错杂征象［4］。有学者提出MS患者:肝胆火盛则发眩晕;胃肠热盛则生消渴;浊入血脉则血脂异常［5］;膏聚脏腑则生脂肪肝;湿热下注则引发痛风。当然脾主运化、肺主治节、肾主水的功能异常也是影响发病的重要因素。赵莉娟等［6］认为脾虚是胰岛素抵抗之本，痰湿是胰岛素抵抗发生的实质，胃热湿阻是胰岛素抵抗不愈之症结，瘀血内生成为胰岛素抵抗的一个重要因素。

清热祛浊胶囊方解:桑白皮归肺经;清泻肺火。黄连归心脾胃胆大肠经;清中焦湿热［7］。现代研究表明黄连可以通过多种途径有效缓解IR［8］。知母归肺胃肾经;泻胃火滋胃阴，泻肾火滋肾阴。三药合用共为主药可泻三焦实热、湿热、虚火。枳实归脾胃大肠经;化痰消积。泽泻归肾膀胱经;泻水湿，行痰饮。茯苓归心脾肾经;利水消肿渗湿，健脾宁心。三药合用为臣可健脾渗湿，化痰消积。大黄归脾胃大肠肝经;可下瘀血，又清瘀热。红花归心肝经;活血通脉，可用于瘀热郁滞。山药归脾肺肾经;补脾肺肾之气，又补脾肺肾之阴而兼顾本虚。川牛膝归肝肾经;补益肝肾，活血祛瘀;能导热下泄，引血下行;为使药。全方共奏清热利湿、涤痰祛瘀之功效。

吡咯列酮通过活化过氧化物酶增殖体激活受体γ而起药理作用，提高胰岛素敏感性，加强胰岛素信号系统的传导作用、增强外周组织对葡萄糖的转运、改善胰岛B细胞功能及调控脂肪细胞以影响脂源性细胞因子的表达和分泌而达到改善胰岛素抵抗和降低血糖的作用。而清热祛浊胶囊则从中医的理论出发以痰、湿、瘀、热论治以改善胰岛素抵抗。本研究显示清热祛浊胶囊与吡格列酮中医药合用较单用吡格列酮疗效显著，能明显降低血糖、血压、HOMA－IR及调节血脂，这些作用可能均通过改善胰岛素抵抗而实现。研究中还发现治疗组及对照组体重均有不同程度增加，考虑体重增加与血糖控制及吡格列酮不良反应有关。中医对MS的认识还处于起步状态，至今尚无相对应的中医病名，在辨证分型上也多是个人经验的总结，没有达成统一标准;治疗上多局限于疗效观察，缺乏深入的机制探讨。从痰湿瘀热理论治疗MS无疑是一种有意的探讨。但是，除了痰湿瘀热等标实存在以外还存在本虚，所以如何探讨其内在相关的病机和起动因素，以指导中医临床、提高疗效，还是今后需要解决和完善的课题。

1 Reaven GM．Banying lecture 1998．Role of insulin resistance in human disease［J］．Diabetes，1998，37:1595 －1607

2 DeFronzo RA，Ferrannini E．Insulin resistance．Amultifaceted syndrome responsible for NIDDM，obesity hypertension，dyslipidemia，and atherosclerotic cardiovascular disease［J］．Diabetes Care，1991，14:173 －194

3 洪洁，宁光，王笑微，等．减少样本数的Bergman最小模型技术在胰岛素抵抗综合征中的应用［J］．中华内分泌代谢病杂志．2000，16:358－362

4 李文东，苏阳，崔荣岗．从痰湿瘀热论治代谢综合征的研究近况［J］．国际中医中药杂志，2009，31(4):376 －377

5 仝小林，姬航宇，李敏，等．脾瘅新论［J］．中华中医药杂志，2009，24(8):988－991

6 赵莉娟，冯俊俐．2型糖尿病胰岛素抵抗的中医治疗思路［J］．世界中西医结合杂志，2008，3(2):111 －112

7 李文东，王元松，苏秀海，等．从痰湿瘀热论治2型糖尿病代谢综合征52例［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2011，9:797－798

8 易屏，陆付耳，陈广，等．小檗碱抑制IKKBSer181磷酸化改善高糖有道德3T32LI脂肪细胞胰岛素抵抗的分子机制［J］．中草药，2008，39(5):724 －729