骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合诊断的临床研究

伴随着人口老龄化的进程，骨质疏松症患者越来越多，骨折疏松两大常见的并发症包括骨折及疼痛，脊柱是人体的支撑骨，是最易发生骨质疏松骨折的部位［1］，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）是临床上较为常见的骨折，由于此类骨折患者多存在愈合能力较差，患者治疗后多易发生骨折不愈合，发生骨折不愈合患者多会伴随有长期严重的后凸畸形、背痛以及脊髓损害等［2］。本研究回顾性分析我院收治的骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年4月至2011年12月收入的骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合患者21例进行分析，其中男8例，女13例。年龄51～86岁，平均65.6岁。腰痛病史1月～4年，平均6.5个月。5例摔伤、1例搬重物后疼痛，其余无明显外伤史。7例未经药物治疗，14例严格卧床并抗骨质疏松药物治疗无效。骨折不愈合椎体中T11 1例，T12 10例，L1 9例，L2 2例，L3 2例，L4 2例。其中5例为两节段椎体骨折，16例为单节段椎体骨折。患者合并高血压7例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病4例。所有患者椎体行手术治疗，均采用椎体成形术。术后随访3～23个月。患者排除合并其他腰背痛疾病者、排除骨肿瘤患者、排除合并严重的心、脑、肝、肾等系统疾病，无法下地行功能锻炼者。

1.2 方法

所有患者均均伴随有胸腰背部的疼痛，疼痛较为剧烈，大部分患者在一定时期内需严格卧床，所有患者术前均经受X片、MRI检查，18例行CT检查。所有患者麻醉下行椎体成形术（PVP），C臂下X线透视引导下经皮穿刺进入伤椎，穿刺抵达骨皮质未超过椎弓根前缘后，针尖应处于横突肋窝与上关节突间、椎弓根外上进入椎体，穿刺针到达椎体后根据椎体的形态调整进针方向，透视下注入骨水泥。

1.3 评估方法

术后给予视觉模拟数字法评价标准评估患者疼痛情况，其中0分为无痛，10分为最痛，患者诊断方面采用X线、CT、MRI等，对比3种检测方法的检出率，并对比手术前后的Cobb角及压缩率情况，结果行统计学处理。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS16.0统计学软件处理，数据采用均数±标准差处理，资料采用χ2检验及配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学诊断

所有患者术前均经受X片、MRI检查，18例行CT检查。所有病变椎体主要集中在T12－L1之间，为19椎，占73.1%（19／26）。三种影像学对比中，MRI检出率达90.5%，显著高于CT（66.7%）及X线片（38.1%）的检出率，结果对比有统计学意义，P＜0.05。X线片检查时可见患者椎体内存在真空征或者裂隙，裂隙可谓横形或者纵形，MRI可见真空部位发现气体样的信号或者液体样的信号。气体样信号为T1及T2的加权像上低信号。CT检查可见椎体的密度增高。见表1。

表1 骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合的影像学对比

2.2 VAS评分情况对比

骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合行PVP后，VAS评分显著降低，术后1天、1月、3月的VAS评分较术前显著下降，结果对比有统计学差异，P＜0.05，见表2。

表2 VAS评分情况对比

2.3 Cobb角及压缩率改变情况

骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合术后Cobb角及压缩率改变对比显示，术后1天、3月的Cobb角及压缩率显著低于术前，结果对比有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表3 Cobb角及压缩率改变情况

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合最早可见于1895年德国医生Kummell的报道，其特点为患者存在轻微外伤史、数日或者数周疼痛消失、数月或者数年后症状再度复发并加重，患者出现脊柱后凸畸形［3］。近年来，随着骨质疏松患者的增加及医学影像学技术的普及，骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合患者报道逐渐增多［4］。施庭芳采用MRI研究骨质疏松性椎体压缩骨折愈合过程中发现，椎体愈合分为5个步骤：第一步，骨折后出现缺血坏死。第二步，随着组织修复过程产生骨髓水肿。第三部，伴随着组织修复出现血流增加或者充血的状态。第四部，组织修复快完成时，骨折处血流恢复正常。第五步，压缩骨折进入慢性期时骨髓产生脂肪组织［5］，上述五个步骤保证骨质疏松性椎体压缩骨折的缓慢愈合，但仍存在部分骨折不愈合发生，引起骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合的具体机制目前仍不清楚，一般认为患者骨折处缺血性坏死、成骨能力降低、椎间盘退变以及生物力学因素等均为影响不愈合的相关因素［6］。

骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合诊断尚无统一的标准，其诊断需要结合病史、临床症状、体征以及影像学检查判别，结合本组临床资料及相关文献，我们认为诊断需把握以下几点：1）患者存在长期慢性的腰背部疼痛。2）患者有轻微外伤史，但不明显，胸腰背疼痛保守治疗3个月无效。3）影像学检查存在裂隙征、真空征或者假关节的形成。值得注意的是，裂隙征、真空征诊断骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合不是绝对正确，恶性肿瘤也同样可能出现类似的影像学征象［7］。本组研究中，所有患者术前均经受X片、MRI检查，18例行CT检查。所有病变椎体主要集中在 T12－L1之间，为19椎，占73.1%（19／26）。三种影像学对比中，MRI检出率达90.5%，显著高于CT（66.7%）及X线片（38.1%）的检出率，结果对比有统计学意义，P＜0.05。研究结果表明单纯采用X线片对骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合检出率较低，而且不同位置检出率也不尽相同。Mc Kiernan［8］等人检查骨质疏松性椎体压缩骨折患者中发现，直立位、侧位片的骨折不愈合检出率仅为14%，而仰卧位、侧位片的骨折不愈合检出率为64%，本组平均检出率仅为38.1%，因此X线片仅有助于提高骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合的检出率。MRI是脊柱外科最常用的诊断工具，在骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合中亦有重要的检测价值。MRI可在真空或者裂隙部位发现有液体样或者气体样的信号［9］。气体样的信号为T1、T2加权低信号，液体样的信号为T2加权高信号，本组21例患者，通过采用MRI可以发现检出率为90.5%，明显高于CT与X线片的检出率，与Oka［10］等人检测结果相似。CT在骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合诊断方面应用较少，其可能与改变检出率较MRI偏低有关，但CT扫描以及三维重建可以清晰的观察到裂隙形态，从而有助于手术前判断及指导术中操作等，Kuhota等［11］认为高分辨CT不但可以诊断椎体压缩骨折不愈合，还可以对椎体压缩病理性骨折的性质进度判别。因此，CT也可以作为检查辅助手段。因此，在在骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合诊断方面，应将X线片、CT、MRI等三者结合起来综合检测，从而显著提高诊断的准确性。此外，对于不愈合患者，本组采用椎体成形术可显著缓解患者疼痛，并改善Cobb角及压缩率情况。

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