无痛分娩中发生仰卧位低血压综合征的临床观察

尹长久，陈 丽，张 志，魏仲航

（吉林省妇幼保健院 麻醉科，吉林 长春130000）

仰卧位低血压综合征（Supine Hypotentive Syndrome SHS），也称主腔静脉压迫综合征（Aortocaval Compression Sydrome）或Mengert氏休克综合征，是由于妊娠末期增大的子宫压迫下腔静脉使静脉回流受阻，回心血量减少所致，表现为血压下降，脉搏快而弱，头晕，恶心，出汗，甚至出现一过性意识障碍［1］，为产科的严重并发症，严重的可引起新生儿的窒息及死亡［2］，处理不当可以导致孕产妇心力衰竭［3］，甚至呼吸心跳骤停［4］。

连续硬膜外麻醉下行剖宫产术发生SHS较多见，已有相关方面的报道。施行硬膜外麻醉后，腹壁肌肉松弛，腹肌的支持力减弱，加剧了下腔静脉和（或）腹主动脉的机械性压迫，同时剖宫产时麻醉阻滞了腰部以下的感觉，运动，交感神经，腹部及下肢静脉扩张，血容量增加，血液贮存与腹部及下肢，加剧回心血量的减少，更易发生SHS［5，6］。我们在临床工作中，总结比较了正常分娩和硬膜外无痛分娩中SHS发生率以及出现SHS时两组生命体征变化，现将资料总结如下。

1 资料与方法

选择400例妊娠待产的产妇，身体健康，ASA I级，年龄20－35岁，体重50－75公斤，单胎，足月妊娠，胎儿体重在正常范围内，化验正常，无妊娠并发症，无心血管及其它系统疾病。400例妊娠待产的孕产妇进行前瞻性的调查研究，将400例足月妊娠待产产妇随机分成A、B两组，每组200例。A组200例为正常自然分娩组，宫口开至3cm时开始计时。B组行硬膜外无痛分娩，宫口开至3cm时于腰2－3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3－5cm，给予2%利多卡因3ml做为试验量，并于此时开始计时，5分钟后测试麻醉平面合适，给予0.2%罗哌卡因（AstraZeneca公司，瑞典）5－8ml后接病人自控电子镇痛泵，持续给药4－6ml／h，单次给药剂量为3－4 ml，锁定时间为15－20分钟。

常规监测无创血压，心电图及脉搏血氧饱和度。观察A，B两组发生SHS例数，发生SHS时间，发生SHS时心率、血压（SPB）、呼吸的变化情况。

统计方法采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计数资料进行卡方检验，P＜0.05有统计学意义。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

A组200例正常分娩产妇中，161人完成自然分娩，39人因不同原因转行剖宫产术，B组177人完成无痛分娩，23人因不同原因转行剖宫产术。

2.1 A、B两组术中SHS发生率比较 两组比较差异无显著性意义。见表1。

表1 两组发生SHS比较

2.2 A、B两组发生SHS的时间比较 发生SHS的时间 A组为（37.4±17.6）min，B组为（24.5±9.8）min，两组发生SHS的时间有明显差异，B组早于A组发生SHS。见表2。

表2 两组出现SHS时间比较

2.3 A、B两组发生SHS时心率（HR），血压（SPB），呼吸（RR）的变化情况 A、B两组心率、血压、呼吸的变化幅度无明显差异。见表3。

表3 两组发生SHS患者生命体征参数比较

3 讨论

妊娠晚期由于增大的子宫压迫位于脊柱右侧的下腔静脉甚至腹主动脉使回心血量减少而发生SHS。SHS的发生率各家报导不一，发生率为1%－57%［7］。这主要是对SHS的诊断标准掌握不一致所造成的，但基本都包括以下几点：①妊娠晚期（即28周后）的孕产妇；②仰卧位数分钟以上；③主要临床表现为头晕，恶心，呕吐，胸闷，出冷汗，呼吸困难，心率加快，收缩压较术前下降超过30mmHg或下降至80mmHg以下；④可以有继发胎心和（或）胎动的改变。

从表1和 表2可以看出，A，B两组SHS的发生率无明显差异（P＞0.05），发生SHS的时间B组明显早于 A组，有统计学差异（P＜0.05），发生SHS时心率，血压，呼吸的波动幅度无明显差异（P＞0.05），可见硬膜外无痛分娩时，发生SHS的时间提前，SHS的发生率、心率、血压（SPB）、呼吸变化幅度无明显差异，即连续硬膜外自控镇痛（PCEA）无痛分娩时SHS接近于自然分娩时的SHS的发生情况。发生SHS的主要原因有以下几个方面：

①妊娠晚期，由于增大的子宫压迫位于脊柱右侧的下腔静脉甚至腹主动脉，使回心血量减少。这种机械性的压迫是发生SHS的主要原因［8］。

②施行硬膜外麻醉后，腹壁肌肉松弛，腹肌的支持力减弱，加剧了子宫对下腔静脉和（或）腹主动脉的机械性压迫。

③硬膜外麻醉阻滞了腰部以下的感觉、运动及交感神经，使腹部及下肢静脉扩张，血容量增加，血液贮存于腹部及下肢，使回心血量减少，心输出量减少。

④妊娠晚期椎管内静脉丛曲张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜内压力增加［9］，药液极易在硬膜外腔内扩散，导致麻醉范围过广。

⑤产妇由于焦虑，紧张，恐惧，使交感神经兴奋性增高，外周血管阻力增加，血压升高，心率增快，施行硬膜外麻醉后，交感神经节前纤维受到抑制。使有些病人副交感神经兴奋，反应性的心率减慢，周围循环阻力下降，导致动脉压急剧下降，形成低血压状态。

⑥麻醉前给予液体补充有一定的预防作用，麻醉前给予晶体液或胶体液补充，胶体液效果强于晶体液，但两者维持血容量的时间都不长［10］，择期手术术前禁饮禁食，容量不足，特别对于急诊手术，麻醉前难以进行足量有效的液体补充，不能有效地预防SHS的低血压。

⑦剖宫产时孕妇固定仰卧与手术台上，自身消除下腔静脉和（或）腹主动脉受阻的防御动作无法进行。

⑧有报道发现，择期手术较急诊手术易发生SHS，且较严重。择期剖宫产病人未出现阵发性子宫收缩，子宫血流量较大，子宫的相对体积和重量也较大。而急诊手术剖宫产病人由于阵发性子宫收缩子宫血流量及容量减少，子宫的相对体积和重量减少，同时胎头衔接入盆，宫体沿产轴上举，减轻了对下腔静脉和（或）腹主动脉的机械性压迫，即急诊手术剖宫产病人子宫对下腔静脉和（或）腹主动脉的机械性压迫轻于择期剖宫产病人［11－14］。

以上这些因素共同促进和加重了SHS的发生，而连续硬膜外自控镇痛无痛分娩时，可以减轻和避免某些因素的作用，有以下优点：

①保留了活动的自主性，感觉不适时，可以侧卧和斜卧，自身消除下腔静脉和（或）腹主动脉压迫，受阻的防御动作得以进行，从根本上解除了发生SHS的主要原因。方向根据孕产妇的习惯，以达到最好的效果和舒适度，减轻下腔静脉和（或）腹主动脉的机械性压迫。

②采用0.2%罗哌卡因行PCEA的无痛分娩，主要阻滞感觉神经，对运动神经阻滞轻微，对腹壁肌肉松弛减轻，腹肌的支持力减弱不明显，子宫对下腔静脉和（或）腹主动脉的机械性压迫减轻。

③硬膜外药物不是单次追加，行PCEA时，硬膜外给药采用小剂量持续泵注，不易导致麻醉范围过广。

④行PCEA时，孕产妇有家属（一般是丈夫），助产师，麻醉医生的全程陪护，丈夫的鼓励，麻醉医生和助产师说明引导帮助，这些都使孕产妇的焦虑，紧张和恐惧的状况得到明显改善，并增加了信心和勇气，交感神经兴奋性减弱，并且配合低浓度的罗哌卡因行硬膜外麻醉，孕产妇外周血管阻力变化轻微，血压和心率波动较小，在一定程度上减轻和预防了SHS的低血压症状。

⑤行PCEA时，孕产妇可以进食，进饮，补充了体能，增加了容量，在一定程度上减轻和预防了SHS的低血压状态。

⑥产程已经发动，阵发性子宫收缩使子宫血流量及容量减少，子宫的相对体积和重量减小，同时胎头衔接入盆，宫体沿产轴上举，减轻了对下腔静脉和（或）腹主动脉的压迫。

⑦行PCEA的无痛分娩时，产程缩短，SHS的发生减少。

正是在以上这些因素的共同作用下，使连续硬膜外麻醉下无痛分娩时发生SHS的时间提前，发生SHS机率、心率、血压、呼吸变化幅度明显差异，即PCEA无痛分娩时SHS接近于正常分娩时的SHS的发生情况。由此可见，连续硬膜外麻醉无痛分娩并不会增加SHS的发生率，同时它可以减轻孕妇疼痛，易于接受，值得临床推广。

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