获得性上斜肌麻痹的临床表现及术式选择△

刘艳 张晓慧 刘睿 邹蕾蕾 刘红

先天性上斜肌麻痹在临床较常见，由于头位及融合机制的代偿，患者较少出现复视;而获得性上斜肌麻痹患者由于旋转破坏了融合，常出现难以耐受的旋转性复视［1］，旋转性复视的主诉有视物眩晕、看东西雾视、下楼困难、视物倾斜等，而不是像水平、垂直复视患者主诉视物“呈双”。同时由于常不伴明显水平和垂直斜视，视力及眼部检查无异常，眼球的旋转变化从外观上不易觉察，而常易漏诊。且因其表现与先天性上斜肌麻痹不同而术式选择也有很大的不同。典型的获得性双侧上斜肌麻痹在原在位没有或仅有小度数的垂直斜视，其主要表现为视物眩晕、复视等症状，且以原在位和下方注视野为著［2］。有健全双眼视功能的成年人发生上斜肌麻痹后，是不能通过抑制这种代偿机制导致旋转性复视消失。旋转性复视非常痛苦，对日常生活和工作产生严重干扰，而旋转性复视是不能通过戴棱镜片矫正，只能通过手术消除。常规保守观察半年后若旋转性复视仍存在，就需行手术治疗。现将我院2009年5月～2011年3月治疗的获得性上斜肌麻痹21例(41眼)的临床特征、术式选择、术后效果作分析总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 获得性上斜肌麻痹患者共21例(41眼)，其中女性3例、男性18例;年龄28～59岁，平均40.7岁;平均病程8.7个月(6～24个月)。

1.2 检查方法 询问患者有无昏迷病史，有无旋转复视主诉如视物眩晕、看东西雾视、下楼困难、视物倾斜等。常规眼部检查:包括视力、眼前节、眼底检查及屈光检查。所有患者双眼矫正视力均1.0。观察有无代偿头位，角膜映光法及遮盖法检查眼位，单眼及双眼眼球运动检查。棱镜片(三棱镜)+马氏杆检查水平及垂直斜视度。旋转斜视检查:①双马氏杆测量上方、正前方、下方旋转斜视度;②同视机(意大利SBISA)十字画片5方位的斜视度检查:双上方、正前方、双下方;③眼底照相(日本Topcon眼底照相机)了解双眼旋转情况;④Bagolini线状镜进行旋转斜视定性检查。

1.3 术式选择 Harada-Ito术(上斜肌矢状移位术):原在位垂直斜视＜5△，双下方外旋度数≥10°。15例(30眼)行双眼 Harada-Ito术，5例单眼行Harada-Ito术，对侧眼行上斜肌折叠术。

上斜肌折叠术:原在位垂直斜视≥5△、无下斜肌功能亢进、垂直斜视主要在上斜肌的作用方向。5例患者高位眼行上斜肌折叠术，低位眼行 Harada-Ito手术。

下斜肌减弱术:原在位有垂直斜视、下斜肌功能亢进。1例患者，因摔伤后视物倾斜2年就诊。1年前在外院行右眼下斜肌减弱术，就诊时原在位垂直斜视≥5△，左眼下斜肌功能亢进，行左眼下斜肌部分切除术。

1.4 术后随访及内容 所有患者均于术后1周、4周、3个月复查，仔细询问患者的自觉症状，并行角膜映光、眼球运动、双马氏杆及同视机主观十字画片检查，记录患者的水平、垂直及旋转度数。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件包对患者术前及术后水平、垂直及旋转度数进行配对t检验分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 病因分析 21例(41眼)患者大多为双眼发病，主要病因由外伤引起，其中车祸17例(81.0%)、高处坠落伤3例(14.3%)及受惊吓1例(4.8%)。除1例患者因看到儿子车祸受惊吓外，其余患者均因颅脑闭合性损伤而致昏迷，昏迷时间为10 min～3 d。

2.2 临床特点 有20例(95.2%)的患者主诉下楼困难，15例(71.4%)的患者主诉视物眩晕、模糊;同视机检查发现20例(95.2%)的患者下方外旋度数＞10°。其他临床特点见表1。

表1 21例获得性上斜肌麻痹患者的临床特点

2.3 手术效果 20例上斜肌手术的患者术毕用双马氏杆检查调整至正前方内旋 5°～ 8°(平均6.5°)，1 例下斜肌减弱术双马氏杆检查正前方外旋4°。所有患者代偿头位消失、无旋转复视主诉，结束手术。术后1周、4周、3个月复查所有患者复视主诉消失、视物清晰;20例代偿头位消失、1例仍有轻微向肩倾斜的代偿头位。棱镜片+马氏杆:术后3个月时，20例垂直斜视＜3△，1例垂直斜视度6△。

术前同视机检查上方注视野外旋(9.1±2.1)°，正前方注视野外旋(11.0±2.4)°，下方注视野外旋(15.0±3.3)°。术后1周同视机检查上方注视野内旋(7.5 ±2.3)°，正前方注视野内旋(4.7 ±2.4)°，下方注视野内旋(2.2 ±2.4)°。将外旋用“-”表示，内旋用“+”表示，分别与术前比较，差异有显著统计学意义(t=-35.6;-19.0;-15.8;P 均 ＜0.01)。

术后4周同视机检查上方注视野内旋(5.3±1.9)°，正前方注视野内旋(3.5 ± 2.3)°，下方注视野内旋(1.9±2.3)°。分别与术前比较，差异有显著统计学意义(t=-30.0;-17.0;-16.0;P 均 ＜0.01)。

术后3个月同视机检查上方注视野内旋(1.8±2.2)°，正前方注视野外旋(1.4 ± 2.1)°，下方注视野外旋(4.2±2.3)°。分别与术前比较，差异有显著统计学意义(t=-19.9;-11.8;-11.9;P 均 ＜0.01)。

术前、术后1周、术后4周、术后3个月患者上方注视野、正前方注视野及下方注视野平均旋转斜视度的变化见图1。

图1.术前术后旋转斜视度折线图(纵坐标:负值表示外旋，正值表示内旋)

本组患者术中未出现并发症。所有患者术后随访期间未发生医源性Brown综合征、粘连综合征等上斜肌手术相关并发症。

3 讨论

支配上斜肌的滑车神经是颅神经中最细、在颅内段是最长的脑神经，因此上斜肌麻痹不仅是先天性麻痹性斜视中最常见的类型，而且颅脑外伤也极易导致滑车神经损伤。双侧滑车神经在中脑相距仅数毫米，因此颅脑外伤时大多数患者表现为双侧滑车神经受损［2］。本组21例患者均诊断为双眼上斜肌麻痹，其中1例双眼患者曾在外院诊断为单侧右眼上斜肌麻痹并行右眼下斜肌减弱手术，患者术后症状改善有限，遂来我院进一步治疗而诊断为双眼的上斜肌麻痹。因此，获得性上斜肌麻痹常见于双眼。

获得性上斜肌麻痹的主要临床表现是旋转性复视，大部分眼球运动检查未见有肌肉的强弱改变，常常在原在位未见明显的垂直和水平斜视，代偿头位以下颌内收多见;追问病史患者常有闭合性颅脑外伤伴有昏迷史。先天性上斜肌麻痹的主要临床表现是下斜肌功能亢进，在原在位可查见垂直斜视，代偿头位以向肩倾斜多见，常常没有旋转性复视的主诉［3］。颅脑闭合性损伤可导致上斜肌麻痹，是旋转斜视的最常见原因，患者常有意识丧失和脑震荡。有学者［4］指出，即使非常轻微不伴有意识丧失的颅脑损伤也可造成上斜肌麻痹。在本组的病例中，所有患者都有昏迷病史，特别是有一例患者是由于受到外界刺激惊吓而意识丧失后导致了双上斜肌麻痹，该患者平日身体状况良好，无合并系统性疾病。有昏迷病史是获得性上斜肌麻痹的主要特点之一。因此临床中对颅脑外伤有昏迷病史的患者，诉有视物眩晕、看东西雾视、下楼困难、视物倾斜等，应仔细询问病史，并做旋转斜视的相关检查。

目前旋转性斜视常用的检查方法有同视机、双马氏杆、Bagolini线状镜、眼底照相等。同视机和双马氏杆检查均为旋转斜度的主观定量检查，是制订手术方案的重要依据。线状镜是一种旋转斜度的主观定性检查，而眼底照相可根据视盘和黄斑中心凹的相对位置判断旋转，是一种客观的检查方法。本研究中的21例患者，4种检查方法均查出有外旋。特别值得一提的是双马氏杆是一非常简单和有实用价值的检查手段，在术前、术中定量检测使用非常方便。本组患者术中旋转斜视度的定量检测是通过双马氏杆测量。

目前上斜肌麻痹的主要手术方式包括上斜肌加强术和下斜肌减弱术。上斜肌加强术主要有Harada-Ito术和上斜肌折叠术［5］。上斜肌的前部纤维主要作用是内旋，后部纤维作用为下转和外转。Harada-Ito术是将前部纤维沿原肌轴方向加强，因此既可矫正外旋斜视，又不产生垂直作用，适用于原在位无垂直斜视、无明显下斜肌功能亢进，以下方视野为主的外旋斜视的矫正。本组资料有15例患者行双眼Harada-Ito术。上斜肌折叠术是将整个上斜肌折叠，这样既可加强下转，又可矫正外旋。只要操作轻柔，解剖层次清晰，该术式也不易产生医源性Brown综合征;术中极易调整，适合于在原在位有垂直斜视尤其垂直斜视表现在上斜肌的作用方向且不伴下斜肌功能亢进的患者。在本组资料中，有5例患者高位眼行了上斜肌折叠术，低位眼行了Harada-Ito术。

下斜肌减弱术适用于原在位有垂直斜视并伴有下斜肌功能亢进的患者。本组资料有1例患者因两年前摔伤后视物倾斜，1年前在外院做过右眼下斜肌减弱术。来我院就诊时发现左眼下斜肌功能亢进，原在位垂直斜视12△，旋转斜视双上方与下方无显著差别。此次在我院行左眼下斜肌部分切除术，术后第1天复查右下方外旋4°，原在位垂直斜视2△，但患者视物倾斜及代偿头位消失。随访3个月，外旋及垂直斜视没有变化。

从本组资料来看，随着时间的推移，无论是Harada-Ito术还是上斜肌折叠术，术后有一定程度的回退，这一点与其他学者［6-7］观察到的结果一致，因此建议上斜肌加强手术应适当过矫。本组20例行上斜肌手术的患者，术毕均是过矫，平均内旋6.5°(5°～ 8°)。术后3个月时，正前方和下方出现了外旋。回退的原因可能是一方面术后滑车神经的支配性会逐渐降低;其次巩膜和上斜肌肌腱的不完全愈合，以及上斜肌肌腱被逐渐拉长也会引起效果回退［6］。目前多主张以术中调整至轻度过矫为宜。本组的患者均以术中调整至内旋5°～8°为标准，术后视物清晰，复视消失，随访双马氏杆检查示内旋度数逐渐减小，虽然术后3个月出现了外旋，但未见复视复发，更远期的疗效有待进一步随访观察。

综上所述，获得性上斜肌麻痹常常是以旋转性复视为主要临床特点，代偿头位以下颌内收多见，患者常有闭合性颅脑外伤伴昏迷病史，无明显的水平和垂直斜视，旋转性斜视的相关检查可见双下方有明显的外旋。获得性上斜肌麻痹导致的旋转性复视可依据不同的适应证分别采取Harada-Ito术、上斜肌折叠术和下斜肌减弱术，术毕以适度过矫为佳。

［1］Von Noorden GK，Campos EC.Binocular vision and ocular motility:theory and management of strabismus［M］.6th ed.St.Louis:Mosby，2002:435.

［2］张伟，赵堪兴，郭新，等.旋转斜视的临床特征及处理［J］.中国实用眼科杂志，2004，22(10):826-827.

［3］邓大明，麦光焕.后天性外旋转斜视的临床及手术治疗［J］.中国实用眼科杂志，2001，19(6):445-447.

［4］Wright KW，Spiegel PH.Pediatric Ophthalmology and Strabismus＇s［M］.Louis:Mosby，1999:274.

［5］Bhola R，Velez FG，Rosenbaum AL.Isolated superior oblique tucking:an effective procedure for superior oblique palsy with profound superior oblique underaction［J］.J AAPOS，2005，9(3):243-249.

［6］Griffiths HJ，Burke JP.Temporary incyclotorsion following surgical correction of bilateral superior oblique palsy［J］.J AAPOS，2007 ，11(1):65-67.

［7］Nishimura JK，Rosenbaum AL.The long-term torsion effect of the adjustable Harada-Ito procedure［J］.J AAPOS，2002，6(3):141-144.