个性化腱膜修复术治疗老年性上睑下垂临床观察

梅建忠 刘晓娟 黄伟

上睑下垂是上睑的提上睑肌或Müller平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。即在向正前方注视时，上睑缘遮盖上部角膜超过2 mm。上睑下垂轻者并不遮盖瞳孔，但影响外观，重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能［1］。研究［2］表明老年性上睑下垂的发病原因是由于提上睑肌腱膜的退行性变所造成的腱膜薄弱或断裂而引起。临床表现为轻、中度上睑下垂。我们运用提上睑肌腱膜修复术治疗老年性上睑下垂62例(122眼)，随访6个月～1年，观察其临床应用的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月～2011年1月本组62例患者(122眼)，其中男性29例(56眼)、女性33例(66眼)。年龄52～76岁，平均61.5±2.6岁。上睑下垂量在2～4 mm，提上睑肌肌力5例在8～9 mm，其余均在10 mm 以上，Bell’s(+)，双眼球运动良好。青年时睁眼正常，均于老年时发病(注意排除重症肌无力，此类患者具有“晨轻暮重”现象，新斯的明试验阳性)。

1.2 手术方法 主要采用外路腱膜修复术［3］。双眼上睑用亚甲蓝画重睑线，沿患者上睑重睑线切开皮肤(如上睑皮肤松弛明显，可适当去除少许皮肤)。分离皮下组织，剪除2～4 mm眼轮匝肌一条，暴露睑板。探查提上睑肌腱膜退变情况，根据术中腱膜损伤情况作不同方法修复。①腱膜出现裂孔或断腱9例，直接缝合裂孔或断裂处;②下方腱膜薄弱或完全消失13例，将腱膜断端前移与睑板作褥式缝合;③腱膜完整但薄弱15例，采用腱膜徙前、折叠或缩短;④整个腱膜缺失、退缩25例，将后眶隔膜与提上睑肌腱膜下移，缝合于睑板。术中可剪开眶隔，去除脱出的眶脂肪，睑板缝合于中、上1/3或1/2，防止眼睑外翻，眼睑最高处正对瞳孔上方，以使瞳孔处睑缘位置最高，符合正常生理状态。注意调整缝合位置，使上睑缘位于角膜上缘下1～2 mm，上睑成形佳，睑缘弧度良好。5-0线间断缝合皮肤，缝合时与睑板上缘前组织相连，以形成重睑。术毕加压包扎术眼24 h，1周后拆线。

1.3 疗效评定标准 手术成功标准为:①术后向正前方平视时上睑遮盖角膜上缘1～2 mm;②双眼上睑缘位置、重睑形态基本对称;③无眼睑闭合不全，睁闭自如;④平视时瞳孔完全暴露。

2 结果

随访6～12个月，所有病例向前方平视时，上睑遮盖角膜上缘1～2 mm，睑裂高度10 mm左右，符合正常眼睑位置。无眼睑内、外翻，眼睑开闭自如，无眼睑闭合不全，无暴露性角膜炎发生。

典型病例:病例1女性，67岁，双眼逐渐睁不大一年余。术前查双眼上眶区凹陷，上睑变薄、皱襞，上睑缘位于瞳孔下缘，提上睑肌肌力10 mm(图1)。术中发现提上睑肌腱膜滑脱，向上退缩于眶隔后。采用后眶隔膜与提上睑肌腱膜下移，缝合于睑板。术后外观改善明显。术后3个月复诊，上睑位置及重睑成形佳(图2)。

病例2男性，62岁，双眼逐渐睁不大半年，左眼尤明显。术前查双眼眉毛上提，右眼上睑缘位于瞳孔上缘，左眼上睑缘位于瞳孔中线，提上睑肌肌力均为10 mm(图3)。术中发现双眼提上睑肌腱膜裂开，左眼明显，采用直接缝合腱膜。术后检查上睑位置佳(图4)。

图1.术前检查双眼上眶区凹陷，上睑变薄、皱襞，上睑缘位于瞳孔下缘

图2.术后3个月，上睑位置及重睑成形佳

图3.术前双眼眉毛上提，右眼上睑缘位于瞳孔上缘，左眼上睑缘位于瞳孔中线

图4.术后上睑位置佳

3 讨论

腱膜性上睑下垂指除先天性原因外，各种原因引起的提上睑肌腱膜缺损所造成的上睑下垂，系眼科临床常见的上睑下垂类型［4］。随着年龄增长，腱膜有自行断裂或裂开形成裂孔的倾向。当遇老年皮肤松弛、眼睑负重增加等情况时，更容易发生［5］。术中常发现老年性上睑下垂患者的睑板前面光滑，提上睑肌腱膜在睑板前的附着明显减少。老年性上睑下垂程度往往不一致，但其具有相似的临床表现:①患者年龄通常超过50岁;②上睑皱襞不明显或提高，或出现多重皱折;③眼上眶区凹陷，上睑变薄;④提上睑肌功能正常或接近正常，大多数患者提上睑肌肌力在10～12 mm以上;⑤指试验阳性:指尖轻轻放在眼睑上，眼睑上提时，有腱膜滑动的感觉，提示有腱膜缺损。重症肌无力在任何年龄均可发病，下垂量多不稳定，具有典型的“晨轻暮重”和“疲劳”现象［6］。二者同为获得性上睑下垂，临床工作中应注意区别。

与提上睑有关的结构主要是提上睑肌复合体，包括提上睑肌腱膜、联合腱膜、Müller肌腱膜和睑板前眼轮匝肌四部分［5］。矫正上睑下垂的目的在于提高上睑位置，恢复正常的眼睑裂高度，使视轴去除上睑下垂的干扰，考虑到视功能改善的同时，要考虑到美容的效果。理想的手术效果应包含以下内容:双眼注视和运动时基本对称，包括上睑皱襞和睑缘弧度自然对称;眼睑睁开和闭合自如，上睑平视时不遮盖瞳孔;眼睑无内、外翻，无结膜脱垂;术后泪液分泌和排出不受干扰。上睑下垂矫正没有固定的手术方式，任何一种手术方式都不可能适合所有的上睑下垂患者。根据患者提上睑肌肌力，参考下垂量，可有以下几种选择:①提上睑肌肌力＜4 mm时，应选择利用额肌力量的手术，像额肌瓣悬吊术和阔筋膜悬吊术;②提上睑肌肌力4～9 mm时常用提上睑肌缩短术;③提上睑肌肌力＞10 mm者，既可做提上睑肌缩短术，也可选择提上睑肌折叠术;④腱膜性上睑下垂，应首选提上睑肌腱膜分离修复术［7］。腱膜结构改变——腱膜缺损所致上睑下垂的患者往往需要手术修补治疗，手术方式很多，包括腱膜修补术、腱膜折叠术或缩短术、Müller肌腱膜缩短术等［8］。我们对62例(122眼)老年性上睑下垂患者，根据腱膜退变、受损情况，采取直接缝合、前徙、折叠、缩短等方法进行提上睑肌腱膜修复，术后观察上睑位置、睑裂高度、重睑成形、眼睑开闭等方面，取得了满意疗效。随访6个月～1年，术后无一例复发，也未出现暴露性角膜炎。

老年性上睑下垂一般提上睑肌肌力较好，在10～12 mm以上，本组患者仅5例(8.0%)在8～9 mm。5例肌力较差的患者术中被发现腱膜显著薄弱，我们均采用腱膜折叠，加强提上睑肌功能，达到满意疗效。提上睑肌腱膜修复术没有固定的手术模式，手术方式的选择与上睑下垂的轻重、提上睑肌肌力、提上睑肌腱膜退变及受损情况有关。我们通过个性化手术治疗，修复提上睑肌腱膜结构，改善其提上睑功能。与提上睑肌缩短术，特别是肌力差、缩短量较大的患者相比，对提上睑肌结构和功能改变较小，所以术后出现睑裂闭合不全的概率低。本组患者术后无一例出现睑裂闭合不全，与刘春兰等［9］报道一致。

老年性上睑下垂采用个性化提上睑肌腱膜修复术，根据腱膜退变、受损情况，采取不同方法进行腱膜修复，与提上睑肌缩短术相比，更符合眼睑的生理功能和解剖结构，有效地修复提上睑肌的结构和功能，达到了改善视功能和外观的目的。提上睑肌腱膜修复术治疗老年性上睑下垂，可广泛应用于临床。手术中注意调整腱膜缝合位置，防治眼睑内、外翻。另外，术中为减少出血，局部麻醉药物中常加入肾上腺素，后者可刺激Müller肌，药物增强肌肉力量，术中难以判断。局部麻醉时注意注射的药液仅限于上睑，尽可能不注入眶内，否则将影响提上睑肌的运动，使术中调整上睑位置困难。

［1］赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:64-65.

［2］徐乃江.实用眼成形手术学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2002:89.

［3］Boboridis KG，Bunce C.Approaches for correcting aponeurotic ptosis［J］.Ophthalmology，2006，113(10):1889-1890.

［4］Thakker MM，Rubin PA.Mechanisms of acquired blepharoptosis［J］.Ophthalmolo Clin North Am，2002，15(1):101-111.

［5］李斌，王为农，杜立群，等.外路小切口提上睑肌腱膜修复术矫治腱膜性上睑下垂［J］.中国实用眼科杂志，2003，21(8):622-623.

［6］范先群.眼整形外科学［M］.北京:北京科学技术出版社，2009:114-115.

［7］徐乃江，朱惠敏，杨丽.实用眼整形美容手术学［M］.郑州:郑州大学出版社，2003:137-138.

［8］Baroody M，Holds JB，Vick VL.Advances in the diagnosis and treatment of ptosis［J］.Curr Opin Ophthalmol，2005，16(6):351-355.

［9］刘春兰，王炜，陈一兵，等.腱膜性上睑下垂的手术治疗临床观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(8):1320.