改良法锁骨下静脉穿刺置管术在临床应用体会

胡二斌

改良法锁骨下静脉穿刺置管术在临床应用体会

胡二斌

目的 探讨锁骨与第一肋骨夹角窝处穿刺点置管方法与传统锁骨中点下缘下方2 cm偏内侧1 cm处穿刺部位置管方法在穿刺成功率、时间及并发症发生率的比较。方法 选择2011年6月至2012年6月入院全麻术前、临终关怀及常规化疗患者共426例，年龄21～78岁，按置管时间随机分为:改良组(Ⅰ组)和传统组(Ⅱ组)，比较两组置管的临床效果。结果 锁骨与第一肋骨夹角窝穿刺点置管组与传统锁骨中点下缘下方2 cm偏内侧1 cm处穿刺部位置管组一次成功率分别为92.49%和59.16%，穿刺置管时间分别为(152.36±10.61)s和(384.57±46.73)s，并发症分别为3.75%和8.92%。两组间比较有统计学差异。结论 改良法较传统置管方法成功率高，方法简单，并发症少，值得临床推广。

锁骨下静脉置管术;第一肋骨;夹角窝

锁骨下静脉穿刺置管术对恶性肿瘤患者在手术中大量输液、输血、中心静脉压测定，胃肠道重大手术后完全肠外营养、晚期肿瘤患者的营养支持及减轻化疗药物对外周静脉的刺激有着重要的作用。笔者自2011年6月至2012年6月期间对本科患者行锁骨下静脉穿刺置管共426例，随机分为两组，改良组取得了较好的效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共对恶性肿瘤患者实施锁骨下静脉穿刺置管426例。按入院后置管操作先后顺序随机分为:改良组(Ⅰ组n=213)和传统组(Ⅱ组n=213)，其中择期全麻手术患者197例(Ⅰ组96例，Ⅱ组101例)，化疗患者216例(Ⅰ组112例，Ⅱ组104例)，临终关怀患者13例(Ⅰ组5例，Ⅱ组8例);年龄21～78岁，平均年龄51.4岁。

1.2 材料 选择本组所用单腔中心静脉导管均为上海普益医疗器械有限公司生产。

1.3 操作方法 两组患者均取仰卧位，右侧锁骨下静脉为穿刺置管目标血管，双肩胛间垫一8～10 cm厚软枕，头略偏向对侧，穿刺侧上肢垂于体侧并外展30°。术者站于患者右侧，常规消毒铺无菌巾。传统组取锁骨中点下缘下方2 cm偏内侧1 cm处为穿刺点，局麻后穿刺针指向胸骨上窝上方约1.0 cm处，紧贴锁骨下平行于胸壁平面负压进针。抽出暗红色血液后再进针0.2 cm。反复回抽通畅。由侧孔置入导丝，注意穿刺针斜面及导丝软头的弯曲方向均应朝向患者足部.亦可用颈内静脉按压法［1］或用Ambesh操作法［2］，来便于导丝向下弯转进入上腔静脉，并减少置入颈内静脉的几率。拔出穿刺针，用扩张器扩张皮肤、皮下组织.将导管沿导丝送入静脉，使导丝露出导管尾部。然后边送导管边退导丝，置管深度12～15 cm。回抽通畅后，推入肝素盐水混合液封管，拧紧肝素帽，固定导管，消毒穿刺点，外表敷盖纱布或3 m敷料，固定外置导管于胸壁，行常规胸片检查了解锁骨下静脉置管位置。改良组取锁骨与第一肋骨夹角窝处为穿刺点(此处为指压锁骨与第一肋骨夹角窝内最空虚处，系胸大肌锁骨部、胸大肌胸肋部与锁骨形成的间隙。)，局麻后穿刺针指向胸骨上窝，紧贴锁骨下平行于胸壁平面负压进针2～4 cm即可进入锁骨下静脉，抽出暗红色静脉血。剩余操作方法同传统组。

1.4 观察项目 ①穿刺一次成功率。②改变穿刺位置例数。③穿刺置管时间。④并发症发生例数。

1.5 统计学方法 使用统计学SPSS 17软件处理，计量数据比较采用成组t检验;计数数据组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

两组患者穿刺置管成功率见表1。改良组一次成功率达到92.49%，其余16例经退针至皮下重新调整进针角度再次进针均穿刺成功;传统组一次成功率仅59.16%，调整进针角度后仍有18例未能成功，后改用改良法穿刺成功。结果经卡方检验P＜0.01，具有明显统计学差异。

两组患者穿刺置管时间的比较(表2)可以看出:改良组穿刺置管耗时(152.36±10.61)s，传统组(384.57±46.73) s，传统组受置管成功率的影响，使置管时间明显长于改良组。结果经t检验P＜0.01，也具有明显统计学差异。

两组患者穿刺置管并发症发生率及置管后不适感见表3:改良组共8例(穿刺点出血2例、穿刺部位感染3例、误伤锁骨下动脉1例、心律失常2例);传统组19例(穿刺点出血及皮下血肿7例、穿刺部位感染4例、误伤锁骨下动脉4例、气胸3例、心律失常1例)。置管后部分患者主诉异物感明显、局部疼痛、肩部活动不适，改良组16例，传统组39例。结果经卡方检验P＜0.05，具有统计学差异。

表1 两组患者穿刺置管成功率的比较

表2 两组患者置管操作时间的比较

表3 两组患者穿刺置管并发症发生率及主诉不适感

3 讨论

中心静脉插管的发展历史较长，自1952年法国的Aulanic首先报道了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，后1968年美国人Dudrick等将锁骨下静脉穿刺置管技术应用于长期TNP支持治疗，到今天经历了60年的历史。随着穿刺技术的提高，临床经验的积累及器械的改进，目前这项技术已经广泛的应用于临床各科，解决长期输液和TNP的需要。特别对晚期恶性肿瘤、慢性衰竭、胃肠道不能进食、长期输入刺激性药物的患者建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。锁骨下静脉穿刺置管术因具有操作简单、置管时间长、创伤小、痛苦小、合并症少、易护理、不影响活动等优点，成为深静脉置管操作的首选。又因右侧锁骨下入路可以明显减少误伤胸膜顶、胸导管的几率，穿刺后导管能更平顺进入上腔静脉等优点，而更广泛应用于临床［3］。

锁骨下静脉与锁骨下动脉、颈部大血管、胸膜顶及周围神经等结构位置关系密切，穿刺成功与否及并发症与穿刺点、方向、角度、深度均有直接关系［4］。这些因素又受患者的体型:如肩宽、胖瘦、胸廓饱满程度、胸廓畸形等因素的影响，致穿刺部位、进针角度及深度发生变化致穿刺失败。传统操作方法存在一定缺陷，经改良方法后，穿刺成功率明显提高，缩短穿刺置管时间，并发症发生率下降。

锁骨下静脉是上肢腋静脉的直接延续，呈轻度向上的弓形，长3～4 cm，直径1～2 cm，其起源于第1肋骨外侧缘，并走行跨过锁肋间隙，在胸锁关节的后方与颈内静脉汇合为头臂静脉。在锁骨内侧缘后面，锁骨下静脉位于锁骨、第1肋和前斜角肌之间，并借此肌与锁骨下动脉和臂丛以及胸膜顶隔开，且其管壁与周围筋膜相融合，由于锁骨下静脉的位置恒定，变异小，管腔较大，静脉后面衬以第1肋和前斜角肌，该静脉壁在锁骨、第1肋、前斜角肌间与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌和锁骨下肌筋膜比邻紧密，位置固定，不易发生移位，故该静脉常用作穿刺置管。锁骨下静脉第1段为锁骨下静脉起始部至前斜角肌外侧缘，其解剖学投影在锁骨中内1/ 3处，呈弧形跨过锁骨后方，位置较少变异，该段锁骨下静脉紧贴锁骨后面，与相伴随的锁骨下动脉、臂丛以及胸膜顶的距离较大，从此处穿刺针紧贴锁骨后面进入锁骨下静脉成功率高，且安全可靠［5］。传统的锁骨下静脉穿刺点为锁骨中点下缘下方2 cm偏内1 cm，向胸骨上窝上方约1.0 cm处穿刺，此定位方法未能充分考虑胸廓形态及血管走向的差异，患者肩宽、胖瘦、胸廓饱满程度、胸廓畸形等因素影响进针角度及方向易出现偏差，尤其是初学者，穿刺针须从锁骨下静脉的第2段及第3段进入静脉，这样伤及锁骨下静脉后方的动脉以及胸膜的概率增加，穿刺的难度增加常导致反复穿刺，以及穿刺置管时间的明显延长，甚至穿刺失败，造成操作污染的机会亦会明显增加，从而导管相关感染的概率明显增高，导管留置的时间缩短。体型不同的患者进针部位及角度也相应不同，使用传统的一成不变的定位方法只能增加穿刺难度，单针道穿刺成功率约50%左右，因此传统穿刺方法并发症较多，如血气胸、误伤锁骨下动脉、心律失常、栓塞及感染等［6］。改良法采用锁骨与第一肋骨夹角窝处穿刺点置管，穿刺点位于锁骨中内1/3段，临床定位方法简便，仅需以食指自胸锁关节沿锁骨下缘下方向外侧边滑动边按压，至锁骨与第一肋骨夹角平分线约2 cm处，可及此处最为空虚，其指压处中心点即为穿刺点，穿刺针从胸大肌锁骨部、胸大肌胸肋部与锁骨形成的间隙进针，进针后紧贴锁骨下缘刺向胸骨上窝方向，即可进入锁骨下静脉。此点距锁骨下静脉最近，约2～2.5 cm，此处锁骨下静脉位置恒定，穿刺定位方法简单，成功率高，穿刺置管时间短，合并症少，导管从肌肉间隙进入，副损伤少，置管后患者局部不适症状少且不影响患者活动。但临床上可能遇到颈部血管损伤，右侧血气胸等患者，此时不适于锁骨下静脉穿刺，应改用其他部位静脉穿刺置管［7］。在临床实践操作中合理地应用改良法行锁骨下静脉置管术成功率高，方法简单，并发症少，值得推广。

［1］ 陈简兴，曾泳英，陆燕琼.防止外周中心静脉导管穿刺时绕向颈内静脉的方法．临床合理用药杂志，2009，23(2):84．

［2］ 罗辉遇，谢长扛，刘卫江.Ambesh操作法在锁骨下静脉置管中的应用研究．当代医学，2009，(2):47-48．

［3］ 雒树东.锁骨下静脉穿刺置管术．山西医药杂志，2010，(2): 184-185．

［4］ 何孔源译.中心静脉插管术．北京:中国医药出版社，1990: 30-31．

［5］ 谭冠先著.经皮中心静脉穿刺基础与临床．北京:人民卫生出版社，2007:24-29．

［6］ 范定迪，黄日胜，张理想.改良右侧锁骨下深静脉穿刺置管术在临床中的应用．现代实用医学，2011，23(9):1060-1061．

［7］ 冯金发.改良右锁骨下静脉穿刺置管术的体会．中国实用医药，2012，7(9):60．

065700河北省廊坊市第四人民医院肿瘤科