中西医结合治疗腰椎间盘突出症502例分析

刘小荣

（金川集团职工医院，甘肃 金昌 737103）

中西医结合治疗腰椎间盘突出症502例分析

刘小荣

（金川集团职工医院，甘肃 金昌 737103）

中西医结合；腰椎间盘突出症；临床分析

腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病。好发于青壮年，是引起腰腿痛的常见原因。我科自1998年以来，采用中西医结合治疗腰椎间盘突出症502例，取得了较好的疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

患者502例，男304例，女198例，年龄25～70岁，平均36岁，病程最短1周，最长8年，平均2年4个月，全部病例均根据临床症状及体征、CT或MRI检查确诊。其中，L4～5突出161例，脱出20例；L5～S1突出144例，脱出21例；L4～5、L5～S1双节段突出67例；L3～4膨出合并L4～5突出47例，L3～4膨出22例，L4～5膨出14例、L3～4、L4～5双节段膨出6例。合并侧隐窝狭窄68例，骶椎腰化20例。脊柱有侧弯420例，膝反射减弱83例，跟腱反射减弱90例，足趾背伸力减弱307例，小腿及足背部皮肤感觉减弱或消失113例，屈颈试验阳性231例，挺腹试验阳性363例，直腿抬高试验＜20°者98例，20°～45°者167例，40°～60°者237例。

2 治疗方法

2.1 电脑间歇牵引

牵引采用日本产TM电脑间歇牵引床。患者取仰卧位，用胸部牵引带固定胸部，用骨盆牵引带固定骨盆，设定牵引力为35～60kg，残留力为10～20kg，牵引时间为15s，松弛时间为5s，牵引治疗时间为30～40min，1次/日，连续牵引4周，前两周严格卧床休息，两周后可在腰围保护下起床活动。牵引重量根据患者耐受程度逐渐增加，最大到体重2/3即可。

2.2 手法治疗

2.2.1 旋转复位 以右侧痛为例。患者端坐方凳上，两足分开与肩同宽，术者立于患者右后侧，右手经患者腋下至患者颈后，用手掌压住颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部，术者左拇指推住偏歪的腰椎棘突的右侧压痛处，助手面对患者站立，两腿夹住并用双手协助固定患者左大腿，使患者复位时维持端坐姿势。术者右手压患者颈部，使其上半身前屈60°～90°，再继续右侧弯，在最大侧弯时使患者躯干向后内侧旋转，同时用左拇指向左顶推腰椎棘突，感到指下有椎体轻微错动，有“嘎嗒”响声，令患者恢复端坐位，术者拇指自上而下理顺棘上韧带及腰肌。对侧同法。

2.2.2 侧位斜扳 患者侧卧位，术者两手分别置于其肩及髂部，使整个旋转作用力集中于腰部，每侧相向用力1次，患侧在上时，力量宜较大；健侧在上时，力量宜减小。

2.2.3 牵引按压 持续牵引下冲击性重压突出椎间隙5～10次。方法是：左手食、中、环指并拢压于患侧椎间隙，以右掌根压于左中指上，冲击性重压。

2.2.4 颤腰抖腿 患者仰卧位，术者双手交叉于患腰部提起颤动10次，然后，患者取俯卧位，术者双手握其双踝牵抖双下肢20次。

可根据不同类型的腰椎间盘突出症分别采用上述几种手法中的某种或联合使用某几种手法。

2.3 脱水疗法

20%甘露醇250ml静滴，1次/日；生理盐水250ml+川芎嗪注射液120mg静滴，1次/日。7天为一疗程。

2.4 骶管注射

嘱患者俯卧于治疗床上，髋部垫枕，暴露骶尾部确定两骶角连线的中点，即自尾部向上触摸有一“V”形凹陷处，为骶管裂孔穿刺点。用9号腰穿针与皮肤呈45°角从骶管裂孔刺入，当穿破骶尾韧带时有“落空感”，使针与皮肤呈20°角推进少许，回抽有负压，无脑脊液或血液回流，用已抽吸好生理盐水20ml、2%利多卡因5ml、维生素B1200mg、维生素B121000ug、强的松龙50mg药液的注射器与穿刺针紧密连接，缓慢推注，边推边问患者有无不适，若无全身反应及脊髓麻醉征象，在8min内推完药液。推完药后嘱患者取头高患侧卧位30min，再平卧30min，观察无不良反应，可回病房休息。1次/周，3次为一疗程。

2.5 中药外用

具体用药:透骨草24g，五加皮30g，山楂30g，当归24g，生地24g，防风30g，五味子20g，羌活20g，独活20g，红花20g，炮附子12g，丹参20g，川芎20g，花椒20g。用法：将以上药物包于25×19cm大小的布袋中，浸白酒20min，使酒浸透药物，取出将酒挤干，放于蒸锅中，水沸后蒸20min滴少许食醋即可取出。垫于疼痛部位。3次/日，每次30min，4天更换中草药包一次。

2.6 功能锻炼

在恢复期可根据患者的具体情况制订不同的循序渐进的锻炼方案。我科常采用“飞燕点水”、“五点支撑”锻炼腰背肌为主，辅以“蹬空增力”和“仰卧起坐”锻炼患者腹肌与下肢肌。早晚各1次，以患者能够耐受为度。

3 疗效评定标准

全部病例均随访18～24个月，按以下标准判定疗效。优：症状、体征完全消失，局部无压痛，直腿抬高＞70°，恢复正常工作；良：症状、体征明显改善，局部轻压痛，直腿抬高＞50°，能正常生活及较轻体力工作，但劳累或受凉后仍有不适感；可：症状、体征部分消失，很难承受原工作强度，直腿抬高＞30°；差：症状、体征无明显改善。

4 治疗结果

本组502例患者，治疗时间2周～2个月，按上述标准评定，具体结果见表1。

表1 502例腰椎间盘突出症患者中西医结合治疗结果

5 讨论

此次研究与韩复庆[1]综合治疗腰椎间盘突出症90例，有效率94.4%，与徐实现[2]非手术方法综合治疗腰椎间盘突出症108例，有效率94.4%相比较，总有效率大致相符。笔者分析认为，病程越短，治疗效果越好。中西医结合治疗腰椎间盘突出症疗效确切，值得临床大力推广。

腰椎间盘突出症的典型表现为腰痛及下肢放射痛。病因多为腰部软组织的慢性损伤导致韧带、小关节突、椎间盘损伤，纤维环局部破裂，髓核经纤维环裂隙突出，在椎体后形成向椎管内的局限性突出，使硬膜囊或神经根受刺激，挤压或牵拉，引起缺血及无菌性炎症，从而使神经敏感度增高，产生疼痛[3]。现代研究表明，腰椎间盘突出症的基本病理是椎间盘的脱变，此脱变的表现因细胞结构和功能的变化而致椎间盘的3种主要基质-胶质、蛋白多糖和水的改变，且在症状出现前一段较长的时间内已经开始[4]。据国外最新研究发现，腰椎间盘突出后的自然吸收或缩小，一般多见于后纵韧带有破裂的游离型、突出穿破后纵韧带型，且突出范围越大或椎间盘变性程度越高，就越易发生自然吸收或缩小。其自然吸收的过程与机理是：突出的椎间盘组织一旦穿破后纵韧带进入硬膜外腔接触血运，便有可能作为抗原异物引发机体的一系列免疫反应。目前研究已初步证明，成纤维细胞生长因子、新生血管、肉芽组织、巨噬细胞、肿瘤坏死因子，多种炎性细胞素均参与对椎间盘突出组织的吞噬消化。即吸收的过程是一个对突出物进行免疫溶解的过程，这种过程大约发生于初次发病后2～12个月，其中以发病后4～7个月居多。腰椎间盘突出症在某种程度上属自限性或自愈性疾病。在炎症化学性刺激因素的作用下，一些小的、局部的椎间盘凸起在临床表现方面可能比大的椎间盘突出更严重。椎间盘切除术后近期疗效是显著的，但远期疗效与保守疗法及其本病的自然病程相比较，则并无太大优势[5]。临床上，甚至有一部分腰椎间盘突出症患者手术后疗效并不理想，因此，国内有学者认为手术治疗将逐渐被有效的非手术疗法所取代。

腰椎牵引可使椎间隙增宽，在局部形成负压，促进突出的髓核还纳。胡有谷[6]认为牵引可以促进炎症消退，改善神经根的充血水肿状态，解除肌肉痉挛和腰椎后关节的紊乱。卧床休息是腰椎间盘突出症简单、有效的治疗方法之一，可降低腰椎间盘压力，促进腰椎间盘突起回缩。手法治疗能促使椎间盘的回缩，改变突出物与神经根的位置关系，减轻或消除突出物对脊髓硬膜和神经根的压迫刺激，促进局部致痛、致炎性介质的降解和运转。Macnab在手术中发现炎性充血的神经根会产生疼痛，而正常神经根只产生感觉异常。和艳红等[7]认为当椎间盘突向硬膜囊时，会导致硬膜静脉丛受压瘀滞，回流受阻，局部组织因缺血、缺氧及渗出分泌液等刺激，产生炎症反应，波及神经根则出现水肿，到后期出现粘连。脱水疗法中的20%甘露醇能迅速提高血液渗透压，产生组织脱水效果。川芎嗪注射液具有活血化瘀、改善微循环的作用。骶管注射药中的氢化泼尼松能降低毛细血管壁通透性，抑制炎性渗出，从而减轻充血、消退水肿。2%利多卡因有迅速镇痛和松解平滑肌的作用。维生素B能促进神经的恢复，增强机体对致病因子抵抗力，维持神经细胞的正常生理功能[8]。生理盐水在与其他药液一起注入骶管后，可产生一定液压，对粘连的神经根起钝性分离作用。通过本组临床观察，脱水疗法加骶管注射药物用于腰椎间盘突出症急性期，疗效明显。中草药用白酒浸泡蒸热后外用，能起到温经散寒、祛风通络除痹、活血化瘀的作用，出锅前稍加食醋可促进药物透皮吸收；药包有4～5cm的高度，垫于腰部，能够恢复腰曲，稳定脊柱。功能锻炼是目前常用的恢复期治疗手段，其锻炼的目的是通过缓解肌肉痉挛来减轻疼痛[9]。通过锻炼腰背肌、腹肌来增强脊柱的稳定性。6种治法共同作用，首先消除或改善了突出物的机械性压迫，改善了局部血液循环，增强了组织代谢能力。继而，消除神经根水肿，无菌性炎症病变，恢复腰曲，纠正脊柱侧畸形，增强脊柱的稳定性。

通过临床观察，笔者认为应用此法治疗过程中要注意以下几个问题：（1）有严重高血压，心、肺疾病者应慎用或禁用牵引治疗。（2）手法治疗时，用力要轻，以免引起组织损伤。（3）行骶管注射时要严格无菌操作，推注速度要慢，以免发生头晕或上肢胀痛。（4）推注过程中要反复回抽，以免药液注入血管及蛛网膜下腔，引起脊髓麻醉及全身反应。遇有下列情况之一者应尽早采取手术治疗：（1）神经受损较重，且进行性加重者。（2）有大小便功能障碍者。（3）经积极系统、正规的保守治疗3个月无效者。

[1]韩复庆.综合治疗腰椎间盘突出症90例报告[J].中医正骨，1999，11（9）：40.

[2]徐实现，林应强.非手术方法综合治疗腰椎间盘突出症108例分析[J]. 1999，11（9）：29.

[3]周秉文，陈伯华.腰椎间盘突出症诊治中的几个问题[J].颈腰痛杂志，1998，19（1）：3-7.

[4]杨俊兴，樊粤光，赵京涛.中医药治疗腰椎间盘突出症的研究进展[J].中医正骨，1999，11（9）：53.

[5]姜宏，施杞，王拥军.腰椎间盘突出后的自然吸收与非手术疗法的探讨[J].颈腰痛杂志，1999，20（4）：315-317.

[6]胡有谷，陈伯华.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011.

[7]和艳红，王霞，郭琳琳.脱水剂在腰椎间盘突出症治疗中的应用[J].中医正骨，1998，10（6）：24.

[8]四根胜，黄利雅.骶管注药治疗腰椎间盘突出引起的腰腿痛[J].颈腰痛杂志，1997，18（3）：163-164.

[9]Nachemson A，Elfstrom G.Intravital dynamic pressure measure-ments Inlumbar discs;A study of commonmovements，maneuvers and exercises [J].Scand I Rehabil Med，1970（1）：1.

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