经桡动脉6F指引导管处理无保护左主干病变的安全性及中长期疗效分析

何 梦，薛智敏，周斌全，傅国胜

经桡动脉6F指引导管处理无保护左主干病变的安全性及中长期疗效分析

何 梦，薛智敏，周斌全，傅国胜

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科，浙江杭州310016)

目的：评价经桡动脉途径6F指引导管处理无保护左主干病变的安全性和中长期疗效。方法：分析2008年1月-2009年12月连续完成的61例经桡动脉6F指引导管介入治疗的无保护左主干病变患者，年龄44～87岁，平均(66.03±10.02)岁。其中合并高血压者40例，合并糖尿病者14例，有吸烟史者22例，左心射血分数28% ～86%，平均(62.96±12.15)%，血肌酐44～130(82.92±18.30)μmol/L。对上述患者进行术后随访(随访期从患者就诊手术后至2011年10月31日截止)，了解主要不良心血管事件(MACE)的发生情况。结果：61例患者中左主干共置入支架67枚，全部成功置入，术中及术后住院期间无死亡病例。随访19～44(26.25±5.92)个月，MACE 6例(9.8%)，其中死亡2例(3.3%)，靶血管血运重建4例(6.6%)。SYNTAX(取自 SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery trail研究)低危组患者 (SYNTAX评分≤32分)MACE发生率明显低于高危组患者(SYNTAX评分＞32分)。结论：经桡动脉6F指引导管处理无保护左主干病变是安全可行的，能取得良好的中远期效果。其中SYNTAX低危组(≤32分)的患者预后更好。

冠状动脉疾病/治疗;无保护左主干病变;经皮冠状动脉介入治疗;主要不良心血管事件

［JZhejiang Univ(Medical Sci)，2012，41(6):672-676.］

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)作为冠心病治疗的重要手段之一，一直处在不断发展中。近几年流行的经桡动脉途径冠脉介入治疗，因其与经股动脉途径相比，患者术后即可恢复下床活动，无体位限制，且局部出血发生率较股动脉途径明显下降，越来越受到医患双方的欢迎［1-2］。

冠状动脉旁路移植术(CABG)一直被认为是左主干(LMCA)病变治疗的“金标准”［3］。但近年来随着器械及技术的成熟，尤其是药物洗脱支架(DES)的广泛使用，再狭窄率已明显下降，无保护左主干的介入治疗逐渐被大家所认可［4-7］。在最新的ACC/AHA/SCAI指南中已将部分经选择的无保护左主干作为PCI的IIa类适应证(证据等级B)［8］。对于绝大多数经桡动脉途径介入治疗的患者来说，最理想的指引导管为6F。但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变，特别是采用双支架策略时可能会遇到操作上的困难，而相当部分左主干病变患者存在远端分叉病变。作者就本院对61例经桡动脉6F指引导管行PCI治疗的无保护LMCA病变进行分析，探讨经桡动脉途径6F指引导管处理无保护左主干病变的安全性和中长期疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月1日至2009年12月31日，浙江大学医学院附属邵逸夫医院连续收治的61例经桡动脉途径6F指引导管行PCI的左主干病变患者(随访期从患者就诊手术后至2011年10月31日截止)。

入选标准:(1)无保护LMCA病变，即前降支和回旋支无通畅的桥血管或侧支循环保护;(2)经冠脉造影证实LMCA狭窄≥50%。

排除标准:(1)有保护LMCA病变;(2)导管操作导致LMCA夹层，在LMCA紧急支架植入;(3)既往手术史(PCI或CABG)。

患者基本资料:61例患者年龄44～87岁，平均(66.03±10.02)岁，男性 47例，女性 14例，其中合并高血压40例，合并糖尿病14例，吸烟22例，左心射血分数28% ～86%，平均(62.96 ± 12.15)%，肌酐 44 ～ 130(82.92 ±18.30)μmol/L;临床诊断稳定型心绞痛8例，不稳定型心绞痛44例，非ST段抬高心肌梗死6例，急性ST段抬高心肌梗死3例。

1.2 药物使用和手术方法

1.2.1 药物使用 所有患者均签署了知情同意书。术前予氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)超过3天，如时间不足3天，给予负荷量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg顿服。术中按体重给予普通肝素100 IU/kg，并根据患者情况使用盐酸替罗非班。术后阿司匹林(100 mg/d)终身服用，氯吡格雷(75 mg/d)建议至少服用1年。

1.2.2 穿刺方法及导管选择 手术均常规经桡动脉途径，采用6F血管鞘，6F大腔(≥内腔0.70″)指引导管。根据分叉病变的具体情况，决定单支架还是双支架技术。

1.2.3 手术方法 对于大多数分叉病变，采取Cross-over技术，即在主支置入支架，支架跨过并覆盖分支血管开口，根据分支开口情况决定是否行球囊对吻。

对于分支参考直径大于2.5mm且分支口部或近端显著狭窄，考虑双支架技术，主要包括Crush技术、Culotte技术、T支架技术、Step kissing stents技术等。

本中心采用的Crush技术主要是Modified balloon crush技术:主、边支血管分别置入导丝，送入边支血管支架稍突出至主支3～4 mm，主支放置球囊，确保主支球囊完全覆盖边支支架突入主支部分;释放边支支架，撤出边支球囊，造影满意后撤出边支导丝至指引导管内;送入主支球囊挤压边支支架突入主支部分;回撤主支球囊，将已回退至指引导管中的边支导丝，通过支架壁送入边支血管，球囊扩张边支开口;回撤边支球囊及导丝，送入主支支架，准确定位后释放;将主支球囊同撤至指引导管，再次送导丝通过主支支架入边支，球囊扩张支架网孔，最后送球囊行主、边支球囊的对吻扩张。

Culotte支架技术:分别送导丝至两分支，球囊扩张两分支;撤出较直分支的导丝，在成角角度较大的血管先置入支架;撤出该血管的导丝通过支架网眼送入较直血管的远端，球囊扩张分支开口;送入支架至该血管，使支架近段与第一个支架重叠后扩张释放;再送导丝通过第二个支架网眼并球囊扩张;完成两血管的球囊对吻。

T支架技术:首先放2根导丝到分支血管，球囊扩张，然后在主支血管置入支架，重新放置导丝穿过支架网孔到分支再球囊扩张，在分支开口处置入第二个支架，再行球囊对吻。

Step kissing stents技术是对V，SKS支架技术的改良，方法如下:常规送2根软导丝到达两分支血管远端，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别预扩张两分支血管，再退出球囊。先送入支架至相对较小分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第一次对吻扩张。退出2个球囊后，再先送入第二个支架至相对较大血管的远端，依次再送入第1个预扩球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第二次对吻扩张，这样完成了两个支架的置入。

1.3 SYNTAX评分(取自 SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery trail研究) 所有患者根据冠脉造影结果进行SYNTAX评分，评分结果分为低分(＜23分)、中等积分(23～32分)和高分(＞32分)，其中低分和中等积分归为低危组，高分归为高危组［9］。

1.4 随访 对入选对象进行随访，随访方式包括门诊、电话随访及住院随访，随访期从患者就诊手术后至2011年10月31日截止，随访主要不良心脏事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建(PCI或CABG))的发生情况。

1.5 统计学方法 统计分析应用SPSS 16.0统计软件，数据以¯x±s表示，两组计量资料比较用t检验，计数资料比较用 χ2检验。P＜0.05为差异具有显著性意义。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 61例患者中，左主干病变狭窄程度50% ～99%，平均(71.95±14.50)%，单纯左主干病变 7 例(11.5%)，合并其他冠脉病变54例(88.5%)，其中合并单支冠脉病变12例(19.7%)，合并2支冠脉病变15例(24.6%)，合并3支冠脉病变27例(44.3%)。左主干病变位置:单纯开口部20例(32.8%)，单纯体部 8 例(13.1%)，累及远端分叉病变33例(54.1%)。SYNTAX积分为10～45 分，平均(23.94 ±10.09)分，其中低危组共45例，包括低分30例、中等积分15例，高危组共16例。

2.2 支架置入情况 61例无保护左主干病变全部成功置入支架，左主干共置入支架67枚，其中Cyper支架32枚，Partner支架22枚，Excel支架6枚，Taxus支架5枚，Firebird2支架2枚，直径2.75 ～5 mm，平均(3.56 ±0.32)mm，长度12～36 mm，平均(21.27 ±6.88)mm。单纯左主干开口及体部病变28例中均为单支架技术，其中4例因主支支架跨过分支后引起分支开口狭窄行球囊对吻。远端分叉病变33例中，单支架技术22例，其中12例因分支开口狭窄行主分支球囊对吻;双支架技术共11例，其中Culotte支架技术5例，Crush技术3例，T支架技术2例，Step kissing stents技术1例。所有双支架均行球囊对吻。余前降支、回旋支及右冠状动脉共置入支架99枚，每例患者最终置入支架1～8枚，平均(2.72±1.66)枚。

2.3 手术及随访情况 左主干支架置入成功率100%，所有双支架球囊对吻成功率100%，残余狭窄率小于5%，均获得TIMI3级血流;术中及术后住院期间无死亡病例。

61例患者获19～44个月，平均(26.25±5.92)个月随访，死亡 2 例(3.3%)。共 28 例(45.9%)复查造影，其中靶血管血运重建共4例(6.6%%):2 例(3.3%)为左主干靶血管重建，1例(1.6%)为前降支中远段支架近段再狭窄，1例(1.6%)为回旋支近段支架内再狭窄。左主干血运重建的部位均为远端分叉处，1例原为左冠前三叉病变，行T支架技术，左主干至前降支置入Cypher select+3.5×18 mm支架，回旋支开口至中段置入Partner 2.5×36 mm支架，最后球囊对吻，复查造影时回旋支开口狭窄，行球囊扩张;另1例原为左主干远端病变，行Cross-over技术于左主干至前降支置入Cypher Select+3.5×23 mm支架，并行主边支球囊对吻，复查造影时前降支、回旋支开口均狭窄，行T支架技术。

2.4 SYNTAX与MACE相关性分析 研究结果显示，SYNTAX评分低危组的患者发生MACE和MACCEs的比例明显低于高危组，具有统计学差异(P＜0.05)。结果见表1。

同时，分析了SYNTAX高危组和低危组基本情况，发现除了支架置入数量具有统计学差异外其他情况如高血压病史，糖尿病病史，吸烟史，年龄，左主干病变狭窄程度，合并其他冠脉病变，累及远端分叉病变，左主干支架直径及长度，EF值和肌酐等方面两组并没有明显差异。结果见表1和表2。

表1 SYNTAX低危组和高危组基本情况分析Table 1 The comparison of basic conditions between low-risk and high-risk group patients

表2 SYNTAX评分和MACE相关性分析Table 2 The correlation analysis of SYNTAX score and MACE incidence

3 讨论

在本研究中，61例无保护左主干病变患者左主干支架置入成功率100%。无论是单支架还是双支架技术，球囊对吻均能成功，成功率100%，残余狭窄率小于5%，均获得TIMI3级血流;术中及术后住院期间无死亡病例。这说明对于有经验的术者，经桡动脉6F指引导管处理无保护左主干病变，即使是远端分叉病变，采用双支架植入的复杂操作都是安全可行的。

61例患者平均随访2年左右，MACE事件发生率为9.8%。此结果与国内 Gao等［10］报道的结果及国外Syntax研究结果基本相同。其中靶血管血运重建 4例(6.6%)，2例(3.3%)为左主干靶血管重建，其血运重建的部位均为远端分叉处。这和已有的一些报道相符［11-12］，提示远端分叉处的再狭窄仍然是DES治疗左主干病变的难点。

在本研究中发现，SYNTAX低危组(低分和中等积分)和高危组(高分组)在MACE的发生率有显著性差异(P＜0.05)。而通过分析这两组患者的基本情况发现，两组的性别、年龄、合并高血压等疾病情况、肌酐、EF，以及左主干病变部位、合并多支血管病变情况，置入支架直径和长度等方面，并没有显著性差异。唯一具有统计学差异的，是两组平均置入支架的数量，而这是由高危组本身病变复杂，需要处理的病变血管较多所决定的。因此，SYNTAX评分对筛选行无保护左主干PCI患者具有十分重要的意义，尤其是对于高分的复杂病变宜首选冠脉搭桥，选择PCI要更慎重。

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Safety and efficacy of transradial percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery lesions with 6 French guiding catheter

HE Meng，XUE Zhi-min，ZHOU Bin-quan，FU Guo-sheng
(The Department of Cardiology，Biomedical Research Center，Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310016，China)

Objective:To investigate the safety，medium-term and long-term efficacy of transradial percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery lesions with 6 French guiding catheter.Methods:Sixty-one patients with unprotected left main coronary artery lesions were treated by 6 French transradial percutaneous coronary intervention between January 2008 and December 2009.The mean age of patients was(66.03 ±10.02)years(44-87).Among 61 cases，40 had hypertension and 14had diabetes mellitus;22 had a history of smoking.The average left ventricle ejection fraction was(62.96±12.15)%(range:28-86)and the average plasma creatinine level was(82.92 ±18.30)μmol/L(range:44-130).The major adverse cardiac events(MACE)after the procedure were evaluated.Results:Procedural success was achieved in all cases.A total of 67 stents were implanted.No in-hospital death occurred.Mean clinical follow-up period was(26.25 ±5.92)months(range:19-44 months).MACE developed in 6 cases(9.8%)during the follow-up period，including 2 death(3.3%)and 4 case of target lesion revascularization(6.6%).Compared with low-risk group(SYNTAX score≤32)，MACE was increased in the high-risk group(SYNTAX score＞32).Conclusions:6 French transradial percutaneous coronary intervention for patients with unprotected left main coronary artery lesions is safe and feasible procedure with desirable medium-and long-term outcomes.

Coronary artery disease;Unprotected left main coronary artery lesions;Percutaneous coronary intervention;Major adverse cardiac events

R 541.4

A

1008-9292(2012)06-0672-05

http:∥www.journals.zju.edu.cn/med

10.3785/j.issn.1008-9292.2012.06.011

2011-11-28

2012-03-07

何 梦(1985-)，女，硕士生，心血管内科，现为绍兴市人民医院住院医师.

周斌全(1971-)，博士，主任医师，心血管内科，E-mail:benzhou@hotmail.com

［责任编辑 张荣连］