人鱼际肌的肌内神经分支分布和肌梭密度研究

卢远兴 谢 鹏 杨胜波△

1（遵义医药高等专科学校 解剖学教研室，遵义 563002）

2（遵义医学院 解剖学教研室，遵义 563003）

人手指中最重要的是拇指，占了一只手40%的功能，而对掌占拇指的60%功能［1］。我们的手可以拾起鸡蛋，既不捏破也不掉落，如此精细的动作可能与调控深感觉的肌梭功能有关［2，3］。Sihler’s染色法目前是研究骨骼肌肌内神经的最重要方法［4］，其优点是在不损伤肌外形的情况下，清楚地显示肉眼不能见到的肌束与肌内神经分支的三维关系，可为神经肌肉移植的选材匹配、注射神经阻滞剂解痉等提供形态学依据。本实验将研究鱼际肌肌内神经和肌梭密度的分布，为手外科提供宝贵资料。

1 材料和方法

1.1 材料

经甲醛固定二年以上的教学用成年尸体20具（手40侧）。男尸14具，女尸6具。

1.2 大体解剖观察与测量

教学用尸体后，仔细解剖观察40侧手鱼际的神经来源与入肌部位，测量4块肌肌外神经干长度，如是双重神经支配，取其平均值。

1.3 Sihler’s肌内神经染色法［5］

分别取下20侧手的拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌、拇收肌，修去肌表面的脂肪和筋膜。对上述肌进行除色素、脱钙、染色、脱色、中和、透明等一系列处理。除色素：置入3%氢氧化钾100 ml加3%过氧化氢0.2 ml溶液中浸解3～5周；脱钙：置入Sihler’sⅠ溶液（1份冰醋酸、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）3～5周；染色：Sihler’s Ⅱ溶液（1份Ehrlich苏木素液、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）染色2～3周；脱色：重新置入Sihler’sⅠ溶液进行脱色3～24小时；中和：0.05%碳酸锂溶液中浸泡1～2小时。透明：40%、60%、80%、100%梯度甘油中1～3周。X 光阅片箱上照相，肉眼观察肌内神经分支分布，绘模式图。

1.4 HE染色后计数肌梭密度

取下20侧手拇短展肌、拇短屈肌浅头和深头、拇指对掌肌、拇收肌斜头和横头，分别在肌起端、中部、止端取大小为0.5cm×0.5cm×0.5cm 的组织块，作连续横切片，切片厚10μm，每隔10 张取1张，切完组织块，将所有切片进行脱水、透明、浸蜡和包埋。在显微镜下根据所见肌梭的位置连续观察这些切片，重建组合这些肌梭，将其计数，根据我们过去测的肌重［6］，计算每克肌肉的个数。

1.5 统计学处理

数据以Mean±SD 表示，使用SPSS 12.0软件对各肌肌梭密度作单因素方差分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 大体解剖与肌外神经支长度测量

正中神经外侧支发出分支支配到拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌，往往从肌内侧近端1／3 处入肌；拇短展肌支相对较长，拇收肌支相对较短（见表1）。40侧手中有32侧（80%）从尺神经发出分支到拇短屈肌深头，该分支长2.23cm，从肌近端入肌；40侧手中有33侧（82.5%）从尺神经发出分支经拇短屈肌深头深面到达拇对掌肌，司远侧1／3区肌纤维，该分支长2.36cm。

2.2 Sihler’s肌内神经染色

肌外形完整，肌质呈透明或半透明胶冻状，肌外神经干和肌内神经支呈深蓝色，尽管肌肉组织轻度皱缩，整个标本三维关系仍然存在。

2.2.1 拇短展肌的神经分支分布 正中神经返支的分支从肌深面尺侧缘近中1／3交界区入肌，入肌后主干与肌纤维垂直走形，达肌的桡侧缘，继而折转向肌的止端。该肌神经干沿途发出5～6条初级支。刚入肌就发出2条初级支，其中一条向肌的远端、尺侧缘分支分布。另一条向近端、尺侧缘分支分布。其余的初级分支集中在肌近中1／3交界区发出，分别走向肌的近、远端和浅深两面，它们还发出较多树枝样的分支，相对密集地分布于这些区域。在肌近中1／3交界区的内侧和外侧缘中部可见密集的神经分支和神经分支间的吻合。肌远端1／3区神经分布稀疏（图1A，1B）。

2.2.2 拇短屈肌的神经分布 正中神经返支的分支支配拇短屈肌浅头，尺神经深支支配深头。支配浅头的神经干，入肌后分为2条初级支，在肌内走行至肌远侧2／3时吻合，继而向肌远端再发出树枝样分支。这两条初级支发出的各级分支组成了近似“H”、“Y”、“多边形”或者“O”型等的神经吻合。拇短屈肌深头的神经干发出3～5条初级神经支，2～3支分布于肌起端；1～2支沿肌长轴走行，向肌止端、浅深两面发出次级支，树枝样极为典型，分之间可见吻合。浅深两头间未见神经吻合（见图1C，1D）。

图1 鱼际肌肌肌内神经分支的分布A.Sihler’s染色示右手拇短展肌肌内神经分支分布；B.图A 的模式图。NT 示神经干；C.Sihler’s染色示右手拇短屈肌肌内神经分支分布；D.图C的模式图。UNB 示尺神经支，MNB示正中神经支；E.Sihler’s染色示右手拇指对掌肌肌内神经分支分布；F.图E的模式图。UNB 示尺神经支，MNB 示正中神经支；G.Sihler’s染色示右手拇收肌肌内神经分支分布；H 图G 的模式图。THAP 示拇收肌横头，OTAP 示拇收肌斜头；I.HE染色，箭头示横切肌梭（×100）。Fig.1 Intramuscular nerve distribution in thenar

2.2.3 拇对掌肌的神经分支分布 正中神经返支和尺神经深支支配。正中神经返支的分支从拇对掌肌桡侧近中1／3交界处与肌长轴垂直入肌，入肌后常发出3条初级神经支。最粗的1条初级神经支，向肌的尺侧、远端走形，分出若干次级以下的分支，相互交织成“Y”型和“H”型神经网。第二支，即从起端发出的第一条分支，三支中最细，分布于肌尺侧和起端，次级分支之间可见“U”型和“H”型神经袢，还与第一初级支、尺神经分支构成了“O”或“Y”型吻合。第三支，即靠起端发出的第二条分支，相对较粗，其树枝状的分支主要分布于肌的起端和桡侧，其分之间可见“O”、“Y”、“H”型吻合，与第二支初级支见存在“Y”型吻合。神经干延续支，向桡侧走行，至肌中远1／3交界区弓型走向尺侧，弓上发出了许多分支，其终支与尺神经深支的分支构成“U”神经袢；尺神经深支的分支从肌尺侧近中1／3交界区入肌，入肌后多发出1条初级神经支，该支从肌深面折返回肌起端，其次级分支与正中神经来源的第一初级支间形成“Y”型吻合，其神经干延续支进一步分支分布于肌桡侧和止端，终末支与正中神经来源的分支构成“U”型神经袢（见图1E，1F）。

2.2.4 拇收肌的神经分支分布 支配拇收肌的神经来自尺神经深支。斜头支较粗，刚入肌就分出2条初级支，沿肌长轴走形。靠尺侧的一支在斜头起端尺侧又分为2条次级分支，其中一支进入横头深面，穿越肌实质，司横头近侧肌纤维；另一支，朝斜头止端方向走形，沿途发出许多树枝样分支。第二条初级支弯向斜头起端，其分支在肌起端内形成了“O”神经吻合网。神经干延续支斜行穿越肌中部抵达肌桡侧和止端，它发出的分支支配斜头3／5的肌纤维。支配横头的神经支相对细小，在横头中部走形，沿途发出的分支较少（见图1G，1H）。

2.3 肌梭密度

切片经HE染色后在光学显微镜下可见肌梭散在分布于肌束之间，有被囊，囊内有数量不等的梭内肌纤维（见图1I）。横切面上：肌梭形态、大小各异，以圆形、卵圆形或不规则的多边形常见。鱼际各肌肌梭密度见表1，高低排列为拇指对掌肌＞拇短屈肌＞拇短展肌＞拇收肌。拇收肌横头15.38±1.11个／g、斜头17.01±1.13个／g；拇短屈肌浅头20.86±1.47个／g、深头23.46±1.06个／g。

表1 鱼际肌肌梭密度和肌外神经干长度测量结果（）Table 1 Measurement results of muscle spindle density and extra－muscular nerve trunk length of thenar（）

表1 鱼际肌肌梭密度和肌外神经干长度测量结果（）Table 1 Measurement results of muscle spindle density and extra－muscular nerve trunk length of thenar（）

注：＊各肌之间的比较，P＜0.05，有统计学差异。

3 讨论

拇短展肌的神经来自正中神经返支发出的分支，钩绕拇短屈肌后从拇短展肌深面尺侧入肌，肌内神经分支沿主干集中在近、中1／3区发出，尤其是该区的内侧和外侧缘更密集；肌梭密度相对较高，18.08个／g。作者建议，假如移植或移位该肌，宜作整肌转移，因肌内神经的分支分布形式所致，不宜分割；如是利用拇短展肌腱修复拇指掌指关节桡侧副韧带损伤，稳定关节时［7］，建议取内侧或外侧缘部分为宜，可求得稳定与精细调节。另外，该肌的肌外神经干是4块中最长的，达2.29cm，可给外科手术带来较大的移位空间。

拇短屈肌浅头由正中神经支配，深头由尺神经深支支配者占80%，与Atkins的结果基本一致［8］。该肌两头之间有筋膜间隔，具有独立的神经支配，符合骨骼肌亚部划分原理［9］，可分为两个独立的功能亚部。神经入肌后在浅深两头的肌中部均发出了密集细支，转移其中任一个头，肌纤维都可良好收缩。其肌外神经干长约1.70cm，肌梭密度22.16个／g，在鱼际肌中位居第二，无论是作为手外科供体材料，还是在手的精细调节上，都占有重要地位。曾有人［10］将拇短屈肌浅头移位7°～9°，缝合于拇短展肌止点，重建对掌功能，取得较好疗效。Zhu 等［11］在正中神经损伤，对掌伤失后，将拇短屈肌深部肌束从拇指近节指骨外侧结节移位至内侧结节，很容易恢复对掌。

拇指对掌肌由正中神经和尺神经双重支配者占82.5%，也与Atkins的结果类似［9］。该肌虽然有两个独立的的神经来源，但无肌肉内筋膜间隔，不能分为两个肌亚部。肌内存在“Y”、“H”、“U”、“O”型等多种多样的神经吻合形式，肌梭密度27.14个／g，在手肌内外侧群中最高，我们认为这些是拇指对掌和完成精细运动的证据。由于该肌位置较深、偏桡侧、肌内神经分支吻合特别多、肌梭密度极高等原因，造成该肌不适宜作为肌移植的供体材料。

拇收肌由尺神经深支支配，其横头与斜头有独立的肌外神经支，平均长达0.72cm，但拇收肌横头与斜头比较，肌内神经分布相对稀疏，肌梭密度相对低，提示在精细调节、稳定关节上，横头不及斜头。两头位置较深，营养丰富，肌块较大，在手捏与握时，提供较大肌力［12］，尺神经损伤时，可将拇短屈肌浅头移位缝合在拇收肌止端肌腱上，重建拇指内收功能，捏夹力可恢复至对侧的29.7%［13］。根据我们的结果，建议在手外伤涉及拇收肌取舍问题时，应多考虑斜头的重要功能。

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