微创稳定系统与解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折的对比观察

张小兵

河北省霸州市廊坊四院骨一科，河北霸州 067500

股骨远端骨折是指股骨下端15 cm以内的骨折，约占股骨骨折的4%，常可引起较多并发症，致残率高，是最难治的骨折之一[1]。股骨远端骨折治疗过程中的两个重要问题是复位困难和难以达到坚强内固定，如果治疗不当，极易导致膝关节功能恢复不良、骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合，影响患者预后及生活质量。近年来微创稳定系统（less invasive stabilization system，LISS）在治疗股骨远端骨折中发挥独特的优势[2]。本研究旨在通过比较微创稳定系统与传统的解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折的临床效果，探讨微创稳定系统治疗股骨远端骨折的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年5月～2011年8月收治的90例股骨远端骨折患者，均为闭合新鲜单一骨折，排除陈旧性骨折、病理性骨折以及多发、开放性骨折等。90例患者按照随机数字表法分为微创组和解剖钢板内固定组，每组45例。微创组45例患者，男 27例，女 18 例；年龄 19～61 岁，平均（37.8±6.9）岁；按 AO/OTA 骨折分型[3]：A2型 3例，A3型 8例，C2型19例，C3型15例。解剖钢板内固定组45例患者，男29例，女17例；年龄 18～62 岁，平均（38.2±5.7）岁；AO/OTA 骨折分型：A2型2例，A3型9例，C2型20例，C3型14例。所有患者均未发生重要神经、血管损伤，术前均行X线检查确诊。两组患者年龄、性别比、骨折分型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 患者行连续腰硬联合麻醉后取仰卧位，牵引床复位，在C形臂X线机下检查确认复位满意。常规消毒铺巾后，于膝外侧作一约15 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织、侧副韧带至股骨髁，用6.5 mm松质骨螺钉行关节内骨折复位和固定，C形臂X线机下确定复位满意后，根据股骨的长度选择合适的LISS钢板，连接瞄准导向器，将LISS钢板沿骨膜与股外侧肌插入，C形臂X线机下确定钢板位置满意后克氏针临时固定，然后以锁钉固定。被动活动股骨下端及膝关节，保证活动良好后冲洗伤口，放置负压引流管，关闭切口。其中6例缺损区行自体髂骨植骨。

1.2.2 解剖钢板内固定组 患者麻醉及体位同微创组。关节内、外骨折分别采用髌旁前外侧切口和膝关节外侧切口，C形臂X线机下复位髁间骨折和髁上骨折，并进行固定，稳定骨折后预弯解剖钢板，贴于股骨外髁及股骨远端，然后依次打入螺钉。固定完成后充分活动膝关节，确定固定可靠后行X线观察复位及固定情况，冲洗伤口后放置负压引流管，关闭切口。其中36例行自体髂骨植骨。

1.3 术后处理

全部患者术后24 h常规预防性应用抗生素，无需外固定，术后48 h拔出引流管，于术后3 d（微创组）及1周（解剖钢板内固定组）在CPM机上行膝关节主动及被动伸屈锻炼，术后3周开始下地活动。

1.4 观察指标

①观察两组患者手术时间及术中出血量；②术后2周、3个月、6个月及12个月复查X线观察两组骨折愈合情况，术后12个月采用膝关节功能评分（HSS）标准[4]评估膝关节功能恢复情况及临床疗效[5]：优≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分，以优+良计算优良率；③观察两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况

微创组患者手术时间较解剖钢板内固定组短，术中出血量亦较解剖钢板内固定组少，差异有统计学意义（P＜0.05、0.01）。微创组患者术中行自体髂骨植骨者较解剖钢板内固定组少，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者术后骨折愈合及功能恢复情况

微创组骨折愈合时间稍短于解剖钢板内固定组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，微创组HSS评分显著高于解剖钢板内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月临床疗效评价显示，微创组优良率显著高于解剖钢板内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表1 两组患者手术时间及术中出血量比较

表2 两组患者骨折愈合时间及膝关节功能恢复情况比较（±s）

表2 两组患者骨折愈合时间及膝关节功能恢复情况比较（±s）

组别 例数 骨折愈合时间（d） HSS评分（分）微创组解剖钢板内固定组t值P值45 45 109.2±2.7 116.4±3.2 1.16＞0.05 86.5±2.3 72.9±3.5 2.99＜0.05

表3 两组患者临床疗效比较（例）

2.3 两组术后并发症发生情况

微创组共有5例（11.11%）发生并发症，其中3例发生不同程度的肢体肿胀，2例发生钢板取出困难。解剖钢板内固定组患者共12例（26.67%）发生并发症，其中4例发生血肿，3例发生内置物断裂，2例发生深静脉血栓形成，2例发生对位丢失，1例发生钢板取出困难。两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.60，P ＜ 0.05）。

3 讨论

股骨远端骨折多由高能量损伤所致，骨折多为粉碎性，多可嵌压皮质骨和松质骨引起骨缺损，对膝关节功能有较大影响。股骨远端骨折手术治疗的目的是关节面解剖复位，纠正旋转移位，恢复力线，稳定地固定股骨髁于股骨干上[6]，以达到早期康复。LISS是由AO开发的基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术的优点而发展起来的新型内固定系统。LISS使用体外螺钉孔瞄准器，可将手术对软组织的损伤降到最低，而且具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。LISS主要适用于股骨远端骨折的固定，尤其适用于骨质疏松患者。LISS作为一种微创技术，对骨及关节周围软组织的血运影响较小，失血量小，功能恢复也较快。本研究结果发现，行LISS治疗的股骨远端骨折患者较解剖钢板内固定所需手术时间短（t=2.88，P＜0.05），术中出血量也少（t=6.73，P ＜ 0.01）。

采用LISS治疗股骨远端骨折时，由于最大程度地保护了骨折端的血运，通常不需植骨也能达到较快愈合[7-9]。Mueller等[10]分析LISS与解剖型钢板的生物力学特征，发现LISS在抗旋转能力上明显强于钢板。本研究结果发现，微创组术中行自体髂骨植骨者较解剖钢板内固定组少（χ2=11.40，P＜0.01），与周琦石等[11]的报道结果一致。骨折愈合评估结果发现，两组骨折愈合时间差异无统计学意义（t=1.16，P＞0.05），但术后12个月微创组HSS评分显著高于解剖钢板内固定组（t=2.99，P＜0.05），其疗效优良率亦显著高于解剖钢板内固定组（χ2=5.20，P ＜ 0.05），与熊建义等[12]的结果基本一致，说明LISS与解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折愈合时间相差无几，但LISS的临床疗效更好，且膝关节功能恢复更好。

LISS能够减少治疗过程中并发症的发生。本研究中微创组不良反应发生率（11.11%）较解剖钢板内固定组（26.67%）低（χ2=7.60，P ＜ 0.05），且微创组无一例出现内置物断裂，而解剖钢板内固定组则有2例发生内置物断裂，是由于LISS作用在接骨板上的应力被每一枚螺钉分散，因此不容易出现钢板或螺钉断裂。微创组2例发生钢板取出困难，其可能原因是拧入过紧，暴力拧入导致螺纹受到破坏，以及锁钉帽受到磨损。然而由于采用LISS治疗股骨远端骨折价格昂贵，使其应用受到一定的限制。

综上所述，微创稳定系统治疗股骨远端骨折具有缩短手术时间，手术损伤小、出血少、临床疗效显著及并发症少等优势，值得临床推广使用。

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