不同浓度肝素封管法对血液透析患者深静脉留置导管的影响及护理

鲁 娟 王建红 方 蓉

解放军总医院第一附属医院肾内科，北京 100037

血液透析是终末期肾功能衰竭患者的主要治疗方法，是延长患者生命的有效措施。因此，对于血液透析患者来说，建立有效的、能反复应用的血管通路是其维持生命的基本保证。深静脉置管建立血液通路具有简便、快捷的特点，已广泛应用于急性肾功能衰竭、慢性肾衰内瘘成熟前、各种类型中毒抢救等血液透析治疗[1]。在临床使用中，如何加强导管护理，减少导管功能障碍的发生以延长使用时间是临床上的实际问题。透析结束时，常规使用肝素钠生理盐水溶液进行封管以防止血栓形成，但目前对于肝素封管液的浓度并未统一。为了进一步探讨肝素封管液的适宜浓度及封管的护理方法，本文通过随机对照，观察不同封管液对血液透析患者深静脉置管的留置时间、堵管及血流量不足发生率的影响及护理要点，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月～2008年5月我院接受深静脉置管的血液透析患者60例，其中，男38例，女22例，年龄26～80岁，平均（46.5±4.5）岁。60例血液透析患者原发病分别为，慢性肾炎28例，糖尿病肾病11例，药物性肾损害4例，高血压肾损害10例，系统性红斑狼疮5例，对囊肾2例。60例患者在建立血管通路置管前凝血功能均正常。按照随机对照原则，将60例患者分成对照组和观察组各30例，两组患者的性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 封管方法

两组患者均使用美国ARROW公司的双腔导管。①置管：置管前常规消毒、铺巾，患者采用2%利多卡因局部麻醉，选择颈内静脉穿刺点，置入双腔管，置管成功后缝合固定，无菌敷料覆盖。②上机：观察局部无出血情况，将血透置管各腔内的液体采用5 mL注射器回抽，并用20 mL 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗两腔，即可连接透析管道开始透析。透析频度根据患者的病情设定，一般为1周2～3次。③封管：60例患者在血液透析结束时均分别自血透导管动、静脉端快速脉冲式推入20 mL 0.9%氯化钠溶液，以彻底冲洗导管内残存的血液。然后分别向导管动、静脉腔内正压注入相应浓度的肝素。其中，对照组用含肝素钠10 000 U的0.9%氯化钠溶液2.7 mL封管。观察组用纯肝素钠封管，由导管动脉端注入1.3 mL，静脉端注入1.4 mL。封管后关闭导管夹，用一次性肝素帽封闭管口，导管外用纱布包裹，妥善固定。

1.3 护理

两组患者深静脉置管期间均给予相应的护理措施，具体方法为：

1.3.1 深静脉置管时的护理 做好患者及家属的心理护理，消除患者紧张情绪，配合治疗。充分了解患者的一般情况，如心率、血压、有无出血倾向等。置管过程中询问患者感受，密切观察生命体征，确保患者安全。置管后注意观察创口有无渗血、血肿，发现异常及时处理。

1.3.2 透析期间导管的护理 ①换药：每次透析时用0.5%碘伏严格消毒创口周围皮肤，更换无菌敷料，选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖，有研究表明透明敷料比棉质敷料更易导致感染[2]。当敷料潮湿、松动、变形时应立即更换并妥善固定。②导管使用：应严格执行无菌操作原则，用0.5%碘伏消毒导管口及周围，用5 mL注射器抽出导管内保留的封管液及部分残血，再注入首剂肝素，连接血路管开始透析治疗。治疗结束时按上述方法封管，迅速关闭导管夹，使管腔内保持一定的压力，防止血液进入导管。

1.3.3 常见并发症的处理 ①导管堵塞：导管内形成血栓，与导管内肝素浓度不够、导管使用时间过长有关。当抽吸导管不通畅时，可更换20 mL注射器，以加大吸力抽出血栓。如出现导管血栓堵塞，多为导管侧孔血栓或蛋白鞘膜形成，严禁用生理盐水正压推注，以防血栓进入血液循环造成栓塞，应采用尿激酶溶栓处理[3]，可用尿激酶5～10万U加生理盐水2～3 mL导管内溶栓，边回抽空气边注入液体，保留15～20 min后再回抽被溶解的血凝块，可恢复导管功能。②血流量不足：透析过程中出现血流量小于150 mL/min即为血流量不足。首次使用时出现是由于导管刺激血管壁造成血管痉挛所致，可先以低血流量透析，然后逐渐加大血流量[4]。导管非首次使用且无打折及受压，仍出现血流量不足，可能是导管尖端紧贴于血管壁上，多与患者头颈部移动、咳嗽等牵拉导管及连续的负压吸引有关[5]。可改变导管位置，使其不再贴壁，也可短时交换导管动、静脉端改善血流量。③感染：由于造成深静脉置管感染的病原菌主要来自皮肤、导管口等处[6]，因此，严格无菌操作及正确的使用方法是防止导管感染的关键。透析时常规消毒穿刺点，更换敷料，一旦怀疑导管发生感染应停止使用，进行血液和（或）分泌物病原学培养，如结果阳性，应选用抗生素治疗，无效者应拔除导管，另选择穿刺点重新置管，以维持透析治疗。

1.3.4 健康宣教 指导患者进行自我护理，养成良好的卫生习惯，保持置管局部清洁干燥。血液透析患者深静脉置管不宜另做它用，如抽血、输液等，以防堵塞。

1.4 观察指标

①深静脉置管的留置时间，即血液透析治疗正常血流量的中心静脉血透导管的留置最长天数；②出血情况，包括穿刺局部的渗血和其他部位出血情况；③堵管情况，即血透导管动、静脉端管腔内出现凝血，血液透析前反复抽吸血流不畅；④血流量不足发生情况，即透析血流量小于100 mL/min。⑤凝血功能，血液透析患者在封管结束后，采上肢外周静脉血，检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶时间（APTT）及纤维蛋白原（Fib）。

1.5 统计学方法

将本组所得数据用SPSS 12.0软件进行统计学比较分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率显示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组封管效果比较

对照组30例发生导管堵塞6例，血流量不足6例；观察组30例发生导管堵塞1例，血流量不足1例，两组比较，观察组明显低于明对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未发生导管感染。在导管留置时间上，观察组平均保留（37.67±14.37）d，长于对照组的（21.96±16.32）d，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。置管处渗血发生率两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组封管效果比较

2.2 两组凝血功能比较

两组患者在封管结束后检测的凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间及纤维蛋白原等凝血指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组凝血指标比较（±s）

表2 两组凝血指标比较（±s）

组别 例数 凝血酶原时间（s）凝血酶时间（s）活化部分凝血酶时间（s）纤维蛋白原（g/L）对照组观察组t值P值30 30 13.56±1.12 14.18±1.08 1.602＞0.05 15.69±2.18 15.79±2.39 0.489＞0.05 38.46±2.51 39.17±2.43 1.451＞0.05 3.17±0.28 3.22±0.31 0.687＞0.05

3 讨论

建立并维护好血管通路是血液透析是否成功的关键，也是维持血液透析患者生命的重要保证。采用双腔中心静脉导管是为血液透析患者建立血管通路的主要方法，但是如血管通路不畅，引起其他并发症可导致导管留置寿命减少，从而使血液透析无法顺利，影响患者的治疗。其中，深静脉留置导管堵塞是导致导管功能丧失的主要原因之一，其可能与导管腔内血液残留形成血栓有关。临床上一般采用肝素进行封管，是血液透析中最常用的抗凝方法。肝素具有较强的抗凝作用，可以干扰凝血过程的多个环节，从而发挥抗凝血活性。其价格便宜，方法简单且临床应用时间长，因此，其作为封管液被广泛用于血液透析患者。但是，对于采用何种浓度的肝素进行封管，各家学者意见不一。本文观察组患者采取纯肝素封管，研究结果显示，纯肝素封管方法使导管血栓形成堵塞的现象明显减少，因纯肝素可对管腔内的残留血液有较强的抗凝作用，降低了血栓形成的发生率。同时严格执行无菌操作，加强导管护理，包括深静脉置管时的护理、透析期间导管的护理，以及常见并发症的处理，并进行健康宣教，对于防止并发症，延长导管留置时间起到了重要作用。同时由于血透管腔内残留的血液减少，使细菌缺少了生长繁殖的基质，而纯肝素封管避免了频繁的封管操作，进而减少了动、静脉端借口打开的机会，增强了管路的密闭性，从而使感染的机会降低，显著降低了导管相关感染的发生率。

有研究报道，采用肝素封管可能导致出血相关并发症的发生[7-8]。其原因可能是封管液量过少，导致导管头端至开口处可能出现无肝素充填的现象，如果血液逆流，就有可能在头端形成血栓，导致血管血流不畅甚至堵塞；而如果封管液量过多，可使过多的肝素进入血循环，从而引起出血相关并发症。因此，掌握适宜的封管液量是避免出血相关并发症的关键。本研究中，观察组采用纯肝素钠封管，由导管动脉端注入1.3 mL，静脉端注入 1.4 mL，与对照组采用含肝素钠10 000 U的0.9%氯化钠溶液2.7 mL封管相比，两组患者的凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间及纤维蛋白原等凝血指标无明显差异，说明不同浓度的肝素封管对患者的血液凝血指标无明显的不良影响，表明纯肝素封管未增加血液透析患者出血相关并发症的风险。

综上所述，对血液透析患者采用纯肝素作为深静脉留置导管封管液，同时加强导管的护理，可延长导管使用的时间，降低导管堵塞及导管相关感染等并发症的发生，且不增加出血相关并发症的风险，值得临床进一步推广使用。

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