腋下小切口在小儿脓胸手术中的临床应用

苏乃伟 李新宁 石群峰 蒋琦培

广西壮族自治区妇幼保健院外科，广西南宁 530003

随着医学科学的发展、手术器械的改进及手术技巧的提高，越来越多外科医生选择小切口行胸科手术，为进一步了解腋下小切口在小儿脓胸的手术治疗中是否有优势，笔者对腋下小切口与传统后外侧切口治疗小儿脓胸进行对比分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2003年6月～2011年6月腋下小切口（24例）及后外侧切口（26例）手术治疗的小儿脓胸患者，其中，男34例，女 16 例；年龄 2 个月～12 岁，平均（3.2±0.8）岁；体重 3.9～27.5 kg，平均（13.5±3.5）kg。继发于肺部感染 36例，外伤 3例，原因不明11例。右侧32例，左侧18例。病程6周以内29例，均经行胸腔闭式引流治疗效果欠佳；6周以上21例。症状表现有不同程度的发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分患儿有咳脓痰。体格检查患侧呼吸音减弱或消失，扣诊浊音，5例有杵状指。实验室检查均有不同程度的白细胞、中性粒细胞及CRP升高，脓液细菌培养阳性32例，血液培养阳性12例，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌及两种以上细菌感染多见。X线摄片、超声检查及胸部CT检查可见胸腔不等量积液，胸膜增厚以及不同程度肺受压现象，部分有包裹性液气胸。合并对侧肺炎25例，中度以上的贫血29例，低蛋白血症37例，低氧血症、败血症及呼吸衰竭等严重并发症23例，其中有呼吸机辅助呼吸史17例。术前根据药敏结果选用敏感抗菌药，培养前及阴性培养用二、三代头孢菌素及甲硝唑抗感染。纠正贫血及低蛋白血症。

1.2 治疗方法

采用气管插管静脉复合的麻醉方法，气管导管插到健侧支气管，对较大患儿插双腔气管导管单肺通气。取标准侧卧位，肘关节弯曲上肢上举悬吊于麻醉架上，垫高胸部。腋下小切口组自腋后线至腋前线沿第5肋间隙方向做斜行切口，长6～8 cm，切开皮肤及皮下，背阔肌前缘切开其筋膜，分离背阔肌与前锯肌间，顺肌纤维方向分离前锯肌显露肋间肌，沿第6肋上缘切开肋间肌及胸膜，撑开器逐步撑开使胸内显露满意，对合并大的肺脓肿需行肺叶切除或慢性胸腔纤维板难以剥脱时，适当向前后延长切口。后外侧切口组自锁骨中线第5或第6肋间起向后上绕经肩胛骨下角下方至后外侧骶棘肌做弧形切口，长12～18 cm，切开皮肤及皮下，听诊三角处切开深筋膜，切断背阔肌、前锯肌、斜方肌和菱形，第6肋上缘切开肋间肌及胸膜，撑开器逐步撑开使胸内显露满意。两组进胸根据胸腔病变情况拟予相应的手术方式，见表2。胸腔操作完成嘱麻醉师气管内吸痰，改双肺通气，适当加压通气膨肺，肺无漏气及复张良好后，创面出血明显用止血药及热盐水纱布压迫止血，生理盐水、双氧水及碘伏反复冲洗。明确胸腔无出血后留置引流管、冲洗胸腔，腋后线和腋中线之间第7或第8肋间置引流，关胸，两组均7号线关胸，两肋拉合严密固定使肋间肌外翻，腋下小切口组用缝合背阔肌前缘之筋膜2～3针，后外侧切口组缝合切开的两层肌肉层，两组皮下皮肤用3/0无损伤可吸收线作皮内缝合，患儿术毕恢复良好后拨除气管导管，监护病房重症监护治疗。除手术切口选择不同以外，两组治疗方法均相同，予积极抗感染、加强营养、纠正贫血及低蛋白血症，预防及及时处理术后并发症。

1.3 观察项目

记录两组患者术中所采用的手术治疗方式、切口长度、术中出血及手术时间，术后每天观察患者的呼吸及生命体征、切口疼痛、哭闹、发热、肩部活动及有无发绀等表现，引流管是否通畅，有无气体及液体排出，胸腔引流情况并记录引流量、拔除胸管时间、止痛药的使用、切口处有无红肿化脓等感染征象、手术治疗的效果及术后住院时间。待引流瓶无气泡溢出、患侧呼吸音正常，观察24 h复查胸片胸腔无明显积气后拔除引流管。对出现并发症的患者采取积极的治疗。出院后1个月、6个月、1年门诊复查或电话随访了解脓胸胸有否复发及患儿的生长发育情况。

1.4 统计学方法

数据统计采用SPSS 13.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

比较两组在年龄、性别、体重、病因、病程、发病部位、合并症、术前严重并发症及术前呼吸机使用情况，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 手术情况及手术并发症比较

两组患者组均顺利完成手术，无死亡病例，术后均治愈出院。术中采取的手术方式、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、术后引流量、胸管引流时间、止痛药的使用、肩部活动障碍、切口感染、切口长度及术后住院时间两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两组出现并发症均经治疗后痊愈。出院后随访6个月～1年未见脓胸胸复发及其他严重并发症，50例患儿的生长发育情况良好。

表2 两组治疗情况比较（例）

3 讨论

小儿脓胸是小儿胸腔常见的感染性疾病，主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起，小儿呼吸肌力量薄弱，不能有效配合咳嗽，使脓胸压迫的肺不能有效膨胀，脓腔难于消除，感染不能控制，可致心肺功能损害，还可引起患儿慢性消耗、贫血、消瘦、低蛋白血症及早期杵状指。治疗原则包括全身感染的控制，排出脓液解除胸腔压迫，恢复肺的功能以及阻止纤维板形成及胸廓塌陷[1]。治疗的全过程都应注意加强营养，纠正贫血及低蛋白血症，必要时配合静脉高营养及肠道高营养的补充，少量多次输注血浆或输注白蛋白可促进脓胸患儿恢复[2]，笔者对两组患儿均采取全身抗感染及纠正贫血及低蛋白血症，改善心肺功能等合并症及并发症的治疗。开胸手术治疗脓胸适用于病程超过4周以上，引流无效，肺纤维膜增厚压迫肺不能膨胀者，手术方式包括开胸病灶清除术、胸膜纤维板剥脱术、胸膜肺切除术及胸廓改形术[3]。近年来，微创、美观切口越来越被人们重视和追求，外科治疗趋向于寻找患者痛苦小、并发症少的微创方法，胸部小切口手术国内外均有报道[4-5]。这就要求小儿脓胸手术切口在能满足胸内操作的前提下应尽可能减轻胸壁的损伤及避开身体易于暴露的部位，腋下“S”或垂直小切口治疗小儿急性脓胸较好方法[6]，但不方便术中延长切口。胸腔镜下脓胸清除需做3个小切口，主要用于脓胸的早期，不适合合并有胸腔广泛粘连及需要肺叶切除的病例[7]。笔者采用腋下沿肋间隙方向的斜行小切口与后外侧切口相同，适用于各期小儿脓胸开胸治疗，尤其适用于病程少于6周，纤维板粘连不明显的患儿。小儿的肋骨弹性好不易骨折，胸腔容积小，小的切口就可以有很好的暴露。笔者采用腋下第5肋间切口，无论病变位于上肺、中肺还是下肺，都可充分暴露，对合并有比较大的肺脓肿需行肺叶切除及胸腔纤维板难以剥脱术野影响操作时向前后扩大切口并不影响患者术后的美容效果。笔者通过比较，两组术前的一般情况及术中所拟定的手术方式无差别，但手术治疗效果一样，均无死亡病例及严重的术后并发症，说明两组的手术指征无差别。

外侧切口具有术野暴露清晰、操作便利等优点，但需切断背阔肌切断背阔肌、前锯肌、斜方肌和菱形等胸壁肌群，胸壁创伤大，术中肩胛骨牵拉可致术后肩关节活动功能暂时性障碍，容易损伤胸壁神经引起术后伤口疼痛及麻木，创口大，增加了术中出血量及术后胸腔的引流量，切口长，胸后壁切口容易受压影响血运，增加了伤口裂开及感染的机会。切口延及前后胸壁，术后遗留瘢痕明显，影响了美观，给患儿身体、精神及心理带来严重的影响。腋下小切口不切断胸壁肌层，胸壁损伤小，避免了胸壁神经的损伤，减少了术中出血、术后切口疼痛家胸管引流量，切口小且切口仰卧不受压，从而减少术后伤口感染的发生。术中对肩胛骨刺激少，术后肩关节及上肢活动功能受影响小，恢复快，减少肺部并发症，利于患者术后早期排痰、呼吸功能的恢复、早期下床活动及生活自理，提高生活质量，缩短了术后住院时间。切口小而隐蔽，遗留瘢痕位于腋下，被内收的上肢挡住不易发现，美观效果好。此外，有报道腋下小切口与传统后外侧切口相比具有急性期炎性反应轻的优点[8]。笔者对两组患者进行比较，腋下小切口组术中出血量、术后引流量、胸管引流时间、切口长度及术后住院时间比后外侧组明显减少，止痛药的使用、肩部活动障碍、切口感染发生率也低。说明了腋下小切口组创伤少，并发症少，有更好的舒适度及更高的生活质量。腋下小切口路行治疗小儿脓胸是安全可靠的，但不足之处是要求手术医师具有娴熟的手术技巧和解剖知识，手术室护士默契配合是手术成功的关键[9]。小切口虽然可满足小儿脓胸各种术式的术野暴露，但和后外侧切口相比，显露视野小，操作空间有限，增加胸内操作的时间。吴丽娟等[10]认为对术野较深的龄儿童，选择时应慎重。但由于开胸、关胸时间短，两组患儿的总的手术时间比较无差别。术中对麻醉要求偏高，最好保持单肺通气，以利术野的清晰显露，利于胸腔内的操作。术中如发现胸腔内操作困难，应果断延长切口。腋下小切口术中操作需注意选择合适的肋间进胸及合适肋骨牵撑开器暴露胸腔，要了解脓胸患儿胸腔表面易出现广泛渗出性出血之特点，术中可用温盐水棉纱压迫创面，出血明显用止血药及热盐水纱布压迫止血。关胸前需明确胸腔内无出血及肺无漏气。术后需加强全身抗感染治疗及营养支持，维持血液动力学及内环境的稳定。有效管理呼吸道，密切观察胸腔引流及切口的愈合情况，出现并发症时及时处理。

笔者认为腋下小切口适用于各型小儿脓胸的手术治疗，与后外侧切口比较具有疗效可靠、胸壁及组织损伤少、出血少、术后引流少、术后并发症少、功能恢复好、切口隐蔽而美观、舒适度好及生活质量高的优点，值得进一步推广应用。单肺通气及良好的麻醉管理，娴熟的手术技巧和解剖知识，默契的手术配合及有效地围术期处理是手术成功的关键。

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