责无旁贷，关注疝病患者的综合利益：访首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科主任陈杰教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

2012年3月22日至25日，第六届疝和腹壁外科国际学术研讨会在北京召开。据记者了解，由中华医学会、中国医师协会外科分会等单位和首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科联合举办的此次盛会，邀请了近百名国内外疝和腹壁外科学界的知名专家参加，全方位展示了目前国内疝和腹壁外科领域的发展现状和研究水平。另据介绍，本届研讨会主要围绕疝修补手术的规范化与术后并发症的防治主题，展开了多角度、多层次的学术交流，以加快提升我国疝和腹壁外科领域的治疗水平，更多、更好地造福广大疝病患者。

在会议期间，本刊记者就我国疝和腹壁外科、尤其是疝修补手术的规范化问题，采访了本届大会主席、首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科主任陈杰教授。

女性也是疝病是高危群体之一

据记者了解，疝，是外科最常见的疾病之一，而腹股沟疝又是最常见的疝病。目前，手术治疗仍是治愈成人腹股沟疝唯一可靠的方法，特别是随着无张力疝修补手术的广泛应用，全球每年的疝手术总量已经超过2000万例；另据统计，2010年我国的腹股沟疝无张力修补术也已经达到了30万例以上。

采访一开始，陈杰教授首先介绍说：“疝病确实非常常见，从广义上说，疝可以存在于身体任何部位。以往，人们总是以为疝病是老年病，殊不知妇女和儿童也是疝气的受害群体。先说儿童，所有男孩子的睾丸在胚胎时都是在后腹腔的，在孩子出生前一个月左右或者出生以后的半年内，睾丸要通过腹股沟管下降到阴囊里面来，掉不下来的话就形成了隐睾，双侧隐睾如果不治疗，就意味着这个孩子将来可能一辈子也不能生育了。而睾丸掉下来有一个通道，这个通道如果没有闭上或闭合不严——像早产或者剖腹产的情况，睾丸还没来得及下来孩子已经出生了——孩子用力哭闹，就形成腹压，非常容易导致疝气。早产、剖腹产的孩子得疝气的发病率是38%，占到了三分之一多的概率。这一类的疝气，孩子如果躺下不哭闹的话还有闭合的机会，但是如果很早就站起来或经常哭闹、便秘的话，就可能没有闭合的机会了。还有脐疝，小孩子一哭一闹，肚脐就会鼓起来，这也是疝气。”

谈完儿童疝气发生的病因后，陈杰教授又谈到了老年人：“另一类比较常见的就是老人。老人咳嗽便秘，前列腺增生肥大，都是腹压增高的因素，再加上站立、或者从事重体力劳动，闭上的通道又给膨开了，腹腔的内容物钻出来了，这就是‘斜疝’；还有一类是‘直疝’，是指老化组织缺损形成了一个洞，洞里面的东西就会掉出来；再加上老年人、肥胖病人以及糖尿病的病人越来越多，伤口愈合不好导致切口疝的病人也非常多。据国外统计资料显示，75岁以上的老人疝气的发病率是44%，85岁以上的老人可能有近一半的概率。”

谈完儿童和老人的发病原因后，陈杰教授强调说：“人们往往在对疝病的认识上存在一个误区，认为疝病与女性无关。其实不是这样的。在疝病中，嵌顿的发病率达到千分之三，但是每年急诊接待的嵌顿的病人女性比男性要多，有‘脐疝’也有‘股疝’。妇女股疝嵌顿的发病率可达60%，这就是为何急诊的嵌顿疝中，女性会更多见的原因。女性骨盆盆底会发生‘阴疝’，男性就很少患这种疝病，因为男性和女性的生理结构不一样。比如说老年女性，她们生育多次之后，每次分娩大部分都有一次阴道松弛，阴道的松弛往往都伴随着尿失禁或便秘。很多老太太有这样的情况，咳嗽一下或者打一个喷嚏尿就出来了，实际上是盆底出现了松驰，膀胱下移了，这样就出现了张力性的尿失禁，这就是盆底疝。包括子宫脱垂、阴道壁脱垂等，严格意义上说也是盆底疝。而且，老年女性中的许多腰疼腿疼，实际上也是盆底出现了疝气，不过由于临床上的病例并不是特别多，医生有时想不到，往往这一类的病人很容易被误诊。现在有很多办法，比如说核磁、CT、超声等可以帮助我们早期诊断。所以，女性疝气患者也是疝病的高危群体之一，更是一个不容忽视的群体。”

疝修补例数与并发症量齐升

在陈杰教授的临床生涯中，他感触最深的，是患者对疝病的“漠视”——认为疝气不是病；还有同为医务工作者的同行们对疝病的漠视——不屑于疝病科目。

提及这个话题时，陈杰教授感慨地说：“很多人就是靠我们的宣传，才知道疝病的确是一种病。对于这种现象，我以往在讲课时曾经总结过八句话：一、疝病是常见病、多发病；二、疝病是老百姓不当病的一种病；三、疝病是大专家‘瞧不起’的病，很多大医院的大夫不屑于疝病科目；四、疝病还是小医生‘看不上’的病，很多年轻大夫会觉得那么大的教授从事疝病专业是大材小用；五、传统治疗方法有缺陷，复发率高；六、新的治疗方法尚未规范，很多人未经正规培训；七、虚假广告太泛滥；八、疑难杂症多见，比如说食道裂孔疝，很多病人就是表现为胸部的疼痛泛酸、恶心、心脏不适或呼吸不好，病人往往不知道该看哪个科；还有盆底疝，45岁以上的女性下腰痛，25%的是疝气引起的，但是这一类的病人往往是在吃止痛药，没有经验的医生会诊断为妇科病，或者是坐骨神经痛、骨质疏松、腰椎间盘突出等，就是没有考虑病人是患了疝病——包括一些便秘的病人，实际上也是疝气引起的。但是这些病人并不知道是疝引起的，甚至是医生也不知道——很容易误诊为其他疾病。所以说，加上这些‘隐性’疝病患者，疝气在全国的发病率应该是非常多的，由于漠视、误诊等因素，长时间得不到正确治疗，导致他们非常痛苦。”

介绍完这些，陈杰教授继续说：“值得关注的是，随着我国大量基层医院掌握并开展临床应用，在我国年度疝修补手术例数不断增加的同时，并发症的发生数量也相应增加了。腹股沟疝术后的主要并发症包括：感染、岀血、疼痛、复发等。以感染为例，腹股沟疝术后一旦感染，后果非常严重，必要时需把感染的补片取出，给患者带来极大的痛苦。尤其是目前我国正在严格控制术中、术后抗生素的应用，许多医院腹股沟手术已不再应用抗生素，这就更要求术者要严格规范手术操作，包括无菌技术，组织分离技术，修补材料的合理选择，减少手术时间，术中严格止血，减少术后血肿、积液的发生等。

关于疝病手术方法的选择和规范化问题，陈杰教授认为，疝外科手术应由疝专科医师来完成，至少要由受过无张力疝修补手术专业培训的外科医生做手术。国外有资料表明，疝专科医师手术的治疗效果明显好于普通外科医师——疝外科医生应该实事求是，脚踏实地地在腹股沟疝手术方法上做到规范操作、精益求精，而不是盲目地追求术式的“改良”。

陈杰教授同时还认为，在国家新医改政策的推动下，以三级医院、社区医院和乡镇卫生机构为中心，已经初步建立起覆盖我国城乡的医疗保障体系。加之近年来我国专业体检机构的快速发展，在全社会范围内，现已形成较为完善的医疗健康服务体系。如果能够有效利用这一体系，建立全面、有效、可持续的机制，全面推广无张力疝修补技术，由社区医院、健康体检机构的基层医生、全科医生对疾病进行早期诊断；二级、三级以上医院负责制定针对患者的的个体化外科手术治疗方案，积极开展腹股沟疝这一常见疾病的合理规范化治疗。

以高标准认真对待每例手术

在采访中，陈杰教授说，随着无张力疝修补术在临床中的应用与普及，腹股沟疝的术后复发率已经由原来的20%至30%降低到目前的1%左右。疝的复发不但给患者带来巨大的精神负担，而且由于术后瘢痕粘连，使再次手术的难度成倍增加。因此，疝外科医生应该不断地总结经验，改进方法，不断加深对各种修补材料和手术方法的认识和理解。对于复发疝的治疗，目前普遍认为，采用微创的腹腔镜技术，绕开原来的手术路径进行修补，可以取得非常好的治疗效果。

同时，陈杰教授还认为，随着技术的不断进步，当术后感染与复发得到有效控制时，广大患者更关注疝修补手术后的“舒适度”问题。术后切口下方疼痛或不适，也困扰着部分患者。

“术后慢性疼痛一般指外科手术后持续至少3个月疼痛的临床综合征，但在疝外科领域，由于合成网片修补早期的异物炎性反应可能持续几月，一般将持续6个月或更长时间的症状作为术后慢性疼痛的标准。从临床实践看来，腹股沟疝术后慢性疼痛作为手术后的主观感觉的一种并发症，其发生与多种因素有关，手术技术因素和方法可能是其重要的原因。”对此，陈杰教授认为，“减少腹股沟疝术后慢性疼痛的发生重在预防，一旦发生则处理起来是比较棘手。首先手术医师需要熟练的手术技术并应接受专门规范化的技术培训，手术时注意术区重要血管，神经的解剖位置，合理选择并放置好人工修补材料并选择适合的固定方式，可以达到预防术后慢性疼痛的目的。”

针对目前疝修补手术治疗现状问题，陈杰教授建议：一要实事求是地、科学地总结手术经验和术后随访，包括：肥胖的标准(BMI)、手术后的随访方法、手术中的准确分型、精确计算手术时间、正确的术后疼痛(V.A.S.)评分等等；二要正确了解腹股沟疝和腹壁疝的发病机制，以及迅速发展的疝修补材料的相关知识，严肃、严谨、科学和实事求是地选择和采用合适的修补材料及型号，这样才能真正做到腹外疝的“个体化治疗”；三要以严肃的态度对待疝修补手术，认真学习和熟悉腹股沟区的解剖，严格操作规程，充分显露手术区域，坚持无菌概念，仔细止血，注意修补材料和缝线及固定方式的选择及严格的补片固定。只有认真做到以上这些，以高标准认真对待每例手术，才能将疝修补术后的并发症降到最低。

谈到这里，陈杰教授加重语气说：“更值得强调的是，外科医生对待患者和手术应当认真、谨慎、严谨。对于外科技术，则应在前辈的指导下，遵循外科的基本原则，认真踏实地做好总结，积累更多的经验，不断规范完善疝的修补技术。这既是外科医生的本职工作，也是社会的需求。”

四个“五年计划”，公益与学术并举

据记者了解，由于疝病对患者的生活、工作，生命健康影响巨大，长期以来，陈杰教授一直把疝病患者救治这一事业，上升到公益的高度去对待；在学术上，也分阶段地以“四个五年计划”来概括他每一个阶段的事业焦点。

对于记者提出的这个问题，陈杰教授首先说：“疝病之所以‘隐蔽性’较强，是有很多原因的，这与社会及行业对疝病专业的关注度不够有很大的关系，特别是儿童先天性的疝病，很容易被忽视。我们希望媒体多报道这方面的知识，呼吁广大的年轻妈妈来关注儿童先天性疝病，比如说小孩儿哭的时候阴囊或肚脐鼓起来了就是疝气。如果所有的人都知道这个常识，并且能够及时关注的话，那么就会减少很多人生悲剧。还有老龄人群。我们希望所有的子女，都多多关注老年人的疝病。如果全社会都来关注疝病，能够做到早发现、早治疗的话，就能够防微杜渐，以绝后患。”

谈到这里，陈杰教授继续说：“就疝病的早发现、早治疗而言，全社会关注是基础，这就需要我们从深层次的角度去多多呼吁、多多宣传。比如说孕妇不到迫不得已，不要去做剖宫产，要提倡自然分娩。因为在一般情况下，孕妇要做剖宫产的，肯定是要提前手术，不可能过了预产期才去做这个手术。婴儿在娘胎里的时候是很安静的，他们不哭不闹，所以就没有腹压，尽管鞘状突没有闭合，睾丸刚下去也不会得疝气；同时，大部分的婴儿都是在出生前的1个月睾丸下降，比如说胎儿9个月的时候睾丸才下降，到了9个月就给剖宫产生出来的话，那孩子就极有可能要患疝气。所以，从儿童疝病的防治角度来讲，我们要大力提倡自然分娩。”

介绍完这些，陈杰教授谈及了他这些年践行公益理念方面的具体做法。他说：“为了有助于推进我国疝病学科的发展与提高，近年来，我们疝病培训中心开展了在全国的基层培训工作，目前已经在全国开展了350期，培训了几万名基层医生。但是，我国大约有22万家医院，在这22万家医院中有多少名疝病医生呢？所以，我们希望借助全方位的宣传方式去推进培训工作，让全国的医生去接受无张力疝修补等腹腔微创手术的、新的治疗方式，因为这种治疗方式进入到国内也就10多年的时间，目前还是做的比较专业，效果也比较好，值得大力推广。”

陈杰教授强调说：“这么多年来，我一直在做公益工作，也希望更多的人投入进来做公益事业。从1998年开始，我们采用了无张力疝修补这个新的手术方式，也就是采用疝补片的修补方法。过去疝气拿线直接缝合，比如儿童疝，拿线缝一针就可以了。针对老人，实际上就像是衣服上有个破洞，你再拿线去缝就不行了，采用这样传统的方式就很不适合，而需要打一个补丁——即‘补片’去修补，这是符合新的手术标准的。但是，补片在早期引进中国的时候，医保是不报销的，经过我们的努力，现在北京和全国都认可这种手术方式了。2005年以前，这种补片北京市医保都不报销；2005年，我与北京市医保局协商，最后他们说这种手术方式好，可以先在我们医院搞个试点，一年半的试点时间过去后，最后我得到了一个结论，患者不仅没有多花钱，反而还比其他的医院花钱要少，最后就把这个新的手术方式推广到了北京的每一家医院，现在北京市所有的医保病人都能够报销补片了。”

提到陈杰教授自己制定的一系列“五年计划”，他欣慰地说：“事实上，现在我已经完成了三个‘五年计划’了：1998年2月至2003年7月是我从事疝病的第一个五年。在那五年中，我做疝病手术的时候是来了就做，没想过要去宣传。到了2003年7月，我两次出国，看到了国外疝病外科的最新进展，兴奋不已。当年7月，我主动向医院请缨，在当时仅有4个大夫、两个进修人员、8张床的条件下成立了疝病专业组。到了2004年10月，我们医院成立了疝病二级科室，专业、品牌、专业杂志等，开始规范建设。2007年12月底，在医院领导的大力支持下，我们成立了朝阳医院一级科室——疝和腹壁外科。现在我们科室有30张病床，12位大夫，4名进修大夫、12名护士，加上3个杂志编辑等，成为朝阳医院京西院区外科系统最大的一个科室。在从2008年1月开始的第三个‘五年计划’里，我们才真正开始了疝病的学科建设和课题研究，我们的研究规模和学术成果逐年增大，并取得了经济效益、社会效益的双丰收。”

谈完他已经完成的三个 “五年计划”之后，陈教授又向记者介绍了他的第四个雄心勃勃的“五年计划”：“我下一步要实施的新的‘五年计划’，是在中国建立一家最大、最先进的疝病专科医院，让全国各地的患者都能够得到最好的治疗。”

采访快要结束时，陈杰教授回到了最初的话题：“就疝病的学科发展而言，近年来，随着疝病治疗水平的不断提高，海内外学术界已就腹股沟疝修补术达成共识——不应一味追求所谓的‘金标准’，而应该更多关注患者综合利益——不仅要减少术后不良反应，还要降低费用，更要获得持久疗效。重视疝病患者的综合利益，已经成为每个外科医生责无旁贷的义务。”

临结束对话时，陈杰教授掷地有声地说道：“这么多年过去了，虽然我们在各界的支持下，取得了一些成绩，但疝病治疗事业任重道远，尤其是学科发展在我国的局势还不容乐观，我们还需要继续努力！我只能说，只要还有一名疝病患者，我们的努力就不会停止！”