我院医保高血压患者用药和医保拒付情况分析

刘颖姝

北京小汤山医院医疗保险办公室，北京 102211

我院综合内科以收治高血压患者为主，高血压是严重危害人类健康的常见病、多发病，也是引起脑卒中、心力衰竭和肾功能损害的危险因素[1]，抗高血压药物的应用情况直接影响患者血压的控制及生活质量。如何在安全有效地治疗高血压疾病的前提下控制医疗保险费用的合理使用，合理用药，控制医疗保险费用不合理增长，保障参保人员和医保基金的最大利益，降低医保拒付风险，是临床医师和医疗保险管理者值得关注的问题。笔者对我院医保高血压患者抗高血压药品应用情况和医保拒付情况进行分析，为临床使用和医保管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 查阅本院综合内科2011年1～8月应用抗高血压药物的出院医保患者的北京市医疗保险结算清单68份。

1.1.2 查阅本院门诊医保2011年1～8月医保拒付通报记录。

1.2 方法

1.2.1 根据医保结算清单对患者高血压药品使用种类、金额，甲、乙类医保药品使用情况，本次住院费用，本次住院西药药品全部费用等方面进行统计分析。

1.2.2 根据本院门诊医保拒付情况，分析拒付原因。

2 结果

2.1 调查病例中住院患者构成情况

调查患者共68例，其中男46例，女22例。平均年龄为（68.7±1.5）岁。

2.2 抗高血压药物联合使用情况分析

68例患者中抗高血压药物用药方式以联合用药为主，单联用药仅占41.1%。见表1。

2.3 抗高血压药品应用频次排序

68例医保住院高血压患者抗高血压药物应用频次中，排名前3位的依次是钙离子拮抗剂、肾上腺素受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂。见表2。

表1 联合用药情况

表2 抗高血压药物应用频次排序

2.4 抗高血压药品销售金额前10位排序

我院抗高血压药物销售金额前3位的为富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片和缬沙坦。见表3。

表3 抗高血压药品销售金额情况

2.5 抗高血压药品占住院金额、本次住院使用西药总金额比例统计

抗血压药品使用金额为30 267.89元，占住院总金额的2.49%，占本次住院使用西药总金额比例的8.8%。

2.6 抗高血压药品甲、乙类使用情况

68例医保住院患者使用抗高血压药物18种，其中乙类药品4种，占总药品种类的22.22%。我院使用抗高血压药品中乙类药品使用最多的是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。我院高血压患者多为老年人，病程长，高血压并发症多，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可用于各种类型高血压，并对心脑肾有保护作用。故此类药品在我院使用较为广泛。

2.7 我院门诊高血压患者医保拒付情况

我院2011年1～8月门诊因违反医疗保险规定被拒付42人次，其中拒付人次中高血压患者39人次，占拒付人次的93%。门诊拒付金额为1 909.97元，高血压患者拒付金额为1 717.63元，占总拒付金额的89%。

2.8 我院门诊医保高血压患者医保拒付原因分析

我院医保拒付原因排序，见表5。

表5 门诊医保高血压患者医保拒付原因

3 讨论

3.1 联合用药情况分析

小剂量联合治疗，可达到降压目的，并尽量降低副作用和药品费用[2]。抗高血压药物的联合应用常常是有益的，不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用[3]。本调查结果显示，68例医保住院患者抗高血压用药以联合用药为主，单联用药仅占41.1%。本调查中，以二联和三联用药为主。二联用药中以二氢吡啶类+β-受体阻断剂联用频率最高。二氢吡啶类药物通过抑制钙离子从细胞外进入细胞内而使细胞内钙离子浓度降低，导致小动脉扩张，总外周血管阻力下降而降低血压。由于周围血管扩张，可引起交感神经活性反射性增强。该类药物因扩张小动脉，可致头痛、面红、眩晕、心悸及下肢水肿等。此类药与β-受体阻断剂合用可增强降压效果。此二联药物我院使用最多的是酒石酸美托洛尔片和硝苯地平控释片。二者合用对治疗高血压合并心绞痛患者有明显的疗效。二氢吡啶类药物被《中国高血压防治指南》列为一线抗高血压药，适用于老年人高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化的治疗[4]。

3.2 抗高血压药物应用频次分析

我院使用抗高血压药物前3名为钙离子拮抗剂、肾上腺素阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂，其中钙离子拮抗剂用药频次最高，应用的品种为硝苯地平缓释、控释片，苯磺酸，左旋氨氯地平，此类药品对高血压伴心绞痛患者有明显的疗效。钙离子阻滞剂的使用应优先采用长效制剂[5]，很多高血压治疗指南中都肯定了钙离子阻滞剂在降压治疗中的地位。钙拮抗剂是应用最广的抗高血压药，主要原因是由于降压作用确切，对血脂代谢影响小，较少引起体位性低血压，无中枢抑制作用，不良反应也较轻，适用于不同程度的高血压患者[6]。又因其各品种之间价格差异较大，为临床医生和患者的用药提供了选择空间。我院高血压患者多半患有心脏病并发症，且患者年龄大，高血压病程长，故利尿药在我院使用频率很高。肾上腺素阻滞剂用药频次居第二，此类药我院使用最多的是富马酸比索洛尔片及酒石酸美托洛尔片。此类药我院多用于联合用药，是高血压合并冠心病或心力衰竭的首选药物之一。血管紧张素受体拮抗剂用药频率位居第三。我院使用此类药品最多的为缬沙坦。缬沙坦是血管紧张素AT1受体拮抗剂，具有降压效应平缓，无首剂低血压反应，不抑制血管紧张素转换酶（ACE），不产生干咳，可替代不耐受ACE的患者[7]。因其较好的疗效，近两年，缬沙坦在我院使用呈上升趋势。

3.3 抗高血压药物销售金额情况分析

我院抗高血压药物消耗金额和应用频度相一致。使用频度多，销售金额高，抗高血压应用销售金额排序前3位的分别为富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片和缬沙坦。此3种药占我院抗高血压药物的主导地位，但因其大多为合资或进口药品，价格稍昂贵。

3.4 抗高血压药品中甲、乙类药品使用情况

本次调查中，我院共使用抗高血压药物18种，甲类药品14种，乙类药品4种，乙类药品占使用种类的22.22%。医疗保险药品目录规定：甲类药品为无自付药品，乙类药品为部分自付药品，需个人自付一部分金额[8]。在治疗高血压疾病时临床大多使用为甲类药品，甲类药品在满足临床治疗需要的同时切实减轻了参保人的经济负担。我院使用抗高血压药品符合医疗保险药品目录制订的为参保人员选择疗效好、费用低的基本原则，临床使用符合医疗保险药品基本政策要求。

3.5 我院高血压患者医保拒付情况及对策

医疗保险审核拒付原则中规定，在费用审核过程中，对于违反医疗保险、医政、药监、物价的规定，使用药品、材料、检查、治疗等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，将违规费用全部拒付[9]。

我院门诊医保高血压患者医保拒付原因依次为累计开药超量、申报数量有误、超医保支付范围、超医保药品目录限制、单次开药超量。为了防止医保拒付使医疗机构造成的经济损失。针对上述医保拒付原因，我院医保办采用多种措施，加强医保监管力度，努力降低拒付风险。其主要对策为：①把合理用药工作前移，发挥药剂部门的审核作用，临床医师开具处方后，药剂师在调剂时重点审核医保处方，对处方中药物的诊断、适应证、用法用量进行核对。②加强临床医务人员医保知识培训，每3个月进行一次医保知识考核。③不断完善门诊医生工作站信息系统，对累计超量开药作系统提示医务人员，通过系统拦截异常数据信息。④对临床医师发放医保药品目录宣传册，并对医保药品目录进行详细解读。⑤组织临床医师学习适应证用药，严格按照药品适应证使用药品。

随着医改的不断深化，医疗机构中医保患者成为主要就医人群，作为一名医疗保险管理者来说，如何让临床医师在保证疗效的前提下，又能控制医疗保险基金的不合理使用，控制住院次均费用，保障大多数参保人的利益，是值得探讨的问题。从我院医保住院高血压患者抗高血压药品使用情况来看，钙离子拮抗剂占抗高血压药物主导地位，抗高血压药品使用金额占住院金额的比例很低，临床使用基本是合理的。临床合理用药是医保管理的重要部分，它直接影响着医保拒付率和医疗保险基金的不合理使用。在临床治疗中能用一线药品，就不用二线药品，能单联用药就不多联用药，能用甲类药品就不用乙类药品，能用国产药就不用进口药，从而控制住院整体医疗费用增长。医疗保险任务是新形势下赋予临床医师的不可推卸的责任和义务，临床医师应在保证医保患者治疗效果的前提下，合理检查，合理用药，合理治疗。同时医疗保险管理者应加大医保监管力度，采用多种形式不断强化临床医保意识，降低医保拒付风险，使定点医疗机构经济损失降到最低，最终临床诊疗行为达到合理运用医疗保险基金，控制医疗保险基金合理增长，保障医疗保险基金的安全使用的目的。

[1]李培军.2007-2008年我院口服抗高血压药物临床用药分析[J].中国现代药物应用，2009，3（9）：185-186.

[2]秦冬颖，黄业娇.我院2007年～2008年抗高血压药物应用分析[J].中国药业，2010，19（1）：34-35.

[3]林方清，潘浩.2007年～2009年我院抗高血压药物应用分析[J].海峡药学，2010，22（8）：225-227.

[4]刘月玲，朱焕池，朱秋玲，等.150例住院患者抗高血压药物利用分析[J].2010，20（12）：54-57.

[5]钱之玉.抗高血压药物的评价与研究进展[J].药学进展，2004，28（4）：145-148.

[6]李琪波.2008年～2009年口服抗高血压药物使用情况分析[J].现代实用医学，2010，（6）：707-708.

[7]匡丽萍，陈兴坚.2004-2007年我院抗高血压药物应用分析[J].西北药学杂志，2009，24（1）：64-65.

[8]北京市人力资源和社会保障局.关于印发《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通知[Z].京人社医发[2011]47号.2011-03-02.

[9]北京市医疗保险事务管理中心.医疗保险审核拒付原则和处理办法[Z].2011-04-13.