不同麻醉药物对围术期食管癌根治术患者血清中细胞因子水平及血液流变学的影响及临床意义

房 成 郭新玲 刘和平 滕清雷 苏 蔚

1.新乡医学院第三附属医院麻醉科，河南新乡 453003；2.上海市第九人民医院，上海 200032

现代麻醉的一个重要概念即麻醉的免疫调节作用，细胞因子是免疫及炎症反应中细胞之间交流的信息分子，可分为促炎因子和抗炎因子，在精细的神经内分泌体液调控下维持着一定的平衡。手术创伤、感染等因素可使平衡被打乱，在一定条件下，细胞因子能否回复平衡，与围术期麻醉药、麻醉方法以及麻醉医师运用的药物有关，并与患者临床预后息息相关[1-2]。本研究通过观察麻醉不同时期患者血浆中白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素 10（IL-10）浓度及全血黏度变化，探讨不同的麻醉方法对食管癌根治术患者围术期免疫功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择新乡医学院第三附属医院2009年4月～2011年5月的食管癌择期手术患者45例，其中男38例，女7例，平均年龄（45.0±3.1）岁，体重 48～64 kg，ASAⅠ、Ⅱ级。 两组患者术前均无高血压和心脏病病史，无感染、免疫和内分泌系统及神经精神疾病，近期未接受免疫抑制剂、放疗、化疗和输血。本研究已通过医院伦理委员会，并签署患者知情同意书。

1.2 分组及麻醉方法

45例手术患者，随机分为三组（每组15例），分别为A组：丙泊酚组（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282），B组：安氟醚组（上海雅培制药有限公司，国药准字H20059910），C组：异氟醚组（上海雅培制药有限公司，国药准字H20059911）。术前30 min常规肌内注射东莨宕碱0.3 mg（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021519），苯巴比妥钠100 mg（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020638），A 组诱导采用丙泊酚 1～2 mg/kg、维库溴铵（海南斯达制药有限公司，国药准字H20065177）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）2 μg/kg，维持采用静脉持续泵入丙泊酚 5～10 mg/（kg·h），芬太尼2 μg/kg，以肌松监测来追加维库溴铵0.3 mg/kg。B组诱导吸入3%～4%安氟醚，C组诱导吸入异氟醚，两组均静滴维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，呼末安氟醚、异氟醚浓度在0.6%～1.0%。

1.3 观察项目

1.3.1 血流动力学 PHILIPS多参数监护仪连续观察用药期问血流动力学的变化并记录诱导前（T0）、进胸后1 h（T1）及手术结束后 24 h（T2）时的心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 血清 IL-6、IL-10 两组患者分别在 T0、T1、T2采取颈内静脉血3 mL，置入无内毒素试管，2 000 r/min，离心10 min后取上清液，-20℃冷冻保存，以双抗夹心ELISA法测血清IL-6、IL-10浓度（试剂盒由美国Gemzvm公司提供）。

1.3.3 全血黏度 PL S2F2008血浆黏度计（北京普利生有限责任公司）检测低切变率（LS，10 s-1）下全血黏度（WBV）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血流动力学参数比较

使用负荷剂量的丙泊酚、安氟醚、异氟醚后，T1期患者的HR、SBP、DBP、MAP 均下降，T2期恢复正常。各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组血流动力学参数比较（±s，n=15）

表1 三组血流动力学参数比较（±s，n=15）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

指标 组别 T0 T1 T2 HR（次/min）A组B组C组SBP（mm Hg）A组B组C组DBP（mm Hg）A组B组C组MAP（mm Hg）A组B组C组115±11 112±13 120±15 130±15 129±9 132±11 75±12 72±11 73±12 92±12 90±10 95±9 98±13 94±10 95±14 119±9 126±15 122±9 73±7 72±10 75±12 90±13 88±9 91±6 78±6 76±6 78±10 107±11 117±16 110±13 70±8 68±7 72±6 95±10 93±11 95±13

2.2 三组血清IL-6、IL-10水平比较

三组患者血清中IL-6水平与T0比较，T1、T2期均显著升高（P ＜ 0.05）。T1、T2期，A 组血清中 IL-6的水平较 B、C 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与 T0比较，T2期血清中IL-10 的水平各组均有显著升高（P ＜ 0.05），T1、T2期，A 组血清中IL-10的水平较B、C组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组血清 IL-6、IL-10 水平比较（±s，ng/L，n=15）

表2 三组血清 IL-6、IL-10 水平比较（±s，ng/L，n=15）

注：与 B、C 组比较，*P ＜ 0.05；与 T0比较，#P ＜ 0.05

指标 组别 T0 T1 T2 IL-6A组B组C组IL-10A组B组C组93.26±19.34 116.37±20.16 97.24±19.25 30.67±12.14 27.35±10.37 31.25±8.89 156.37±34.15*#201.41±32.14#196.34±41.37#53.13±11.28*40.36±12.51 38.14±10.23 301.11±47.35*#369.42±54.15#372.36±50.16#97.25±19.36*#71.26±16.37#77.35±14.18#

2.2 三组不同时间点低切变率下全血黏度水平比较

三组T1、T2期低切变率下的全血黏度均比T0期显著升高（P＜0.05），其中T1期A组较B、C组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。T2期三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组不同时间点低切变率下全血黏度水平比较（±s，mPa·s，n=15）

表3 三组不同时间点低切变率下全血黏度水平比较（±s，mPa·s，n=15）

注：与 B、C 组比较，*P ＜ 0.05；与 T0比较，△P ＜ 0.05

组别 T0 T1 T2 A组B组C组10.50±1.49 10.19±1.23 10.58±1.68 13.20±2.37*△19.37±4.68△21.31±5.27△19.67±1.64△21.67±2.58△23.21±3.16△

3 讨论

细胞因子是近年来发现的介导免疫及炎症反应的信息分子，许多学者研究证实，细胞因子由创伤刺激产生，并与创伤的严重度、失血量有关，但麻醉药物和方法也影响细胞因子的分泌，促炎性细胞因子与抗炎性细胞因子平衡在一些临床病症中作用重大，手术创伤、感染、应激时平衡被打乱。手术创伤及应激首先导致了促炎性细胞因子急剧上升，在择期手术中II-6作为组织损伤及创伤严重度的指标一直受到极大的关注，目前普遍认为IL-6是手术创伤后组织损伤的标志[2]。文献报道[3]，肿瘤根治等手术使患者围术期血浆TNF-α含量和IL-1、IL-6水平明显增加。IL-10能抑制单核细胞等产生 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8，也能减少抗原提呈细胞（APC）上MHCⅠ分子及内皮细胞上ICAM-1的表达[4]。因此，IL-10被认为是体内最重要的抗炎细胞因子。本研究应用酶联免疫吸附的方法，检测了围术期食管癌根治术血清中促炎细胞因子IL-6及抗炎细胞因子IL-10，结果发现，三种麻醉方法中，与诱导前相比，手术过程中及手术结束后24 h，患者血清中促炎细胞因子IL-6及抗炎细胞因子IL-10的水平均呈升高趋势，这说明手术创伤引起了机体的炎症反应，炎症反应过程中释放了许多炎症介质包括细胞因子IL-6和IL-10，而麻醉药物的干预对于细胞因子平衡具有一定的调节能力，麻醉可直接作用于免疫成分细胞，也可以通过神经体液调节间接作用于免疫系统，使用三种不同麻醉药物的术中，丙泊酚较安氟醚、异氟醚组术中术后患者血清中IL-6的水平低，而IL-10的水平高，提示机体在继炎症细胞反应的基础上几乎同步发生抗炎性应答以维持细胞因子的平衡，在机体创伤后的炎症反应中起保护作用。丙泊酚能更好地促进机体的这种抗炎性反应的发生，抑制促炎反应，其机制可能与丙泊酚作用于细胞膜上钙离子通道有关，因为钙离子能促进IL-10的分泌，而丙泊酚通过细胞内储存钙的释放能迅速增加胞浆钙浓度[5]。

血液流变学主要是反映由于血液成分变化，而带来的血液流动性、凝滞性和血液黏度的变化。全血黏度是反映血液黏性的重要指标。当血液黏度变大时，血液流动性就变差；反之，黏度较小，流动性较好。低切变率下的全血黏度能反映红细胞的聚集情况，其数值愈大，则聚集性愈强[6]。实验结果显示，手术过程中（T1期），由于手术和麻醉的原因各组低切变率下的全血黏度均有显著升高，提示血液流动性差会影响末梢血液循环，降低组织器官灌注，还易使血栓形成，但同期丙泊酚组的全血黏度较其他两组低，说明丙泊酚较其他两种麻醉药物具有较好的血液流变学保护和改善作用。而三组患者在术后（T2期）全血黏度由于创伤及大量出血等原因依然保持较高水平，但组间差异无显著性。

综上所述，手术过程中麻醉药物对细胞因子动态平衡的调节是多环节、复杂的。其中丙泊酚能使围术期食管癌根治术患者体内致炎和抗炎性细胞因子保持平衡，且在手术过程中保持较低的血液黏度，减少了术后并发症的发生，为临床麻醉师选择合适的麻醉药物和麻醉方法提供理论基础。

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