癌痛患者吗啡静脉注射的临床研究和护理对策

陈素红 廖亚勇 梁梅兴 李云香 陈耀成

南方医科大学附属江门医院肿瘤科，广东江门 529000

根据世界卫生组织（WHO）统计，全球至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨，其中新增加的癌症患者约25%出现疼痛，接受治疗的患者50%有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症患者认为疼痛是主要的症状，30%的患者承受着难以忍受的剧烈疼痛。2011年卫生部为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范诊疗体系，提高癌痛规范化水平，提高肿瘤患者生存质量。下发（卫办医政发[2011]43号）提出：在全国范围内启动创建“癌痛规范化治疗示范病房”的活动，并确定一系列申报、评审、选拔的流程，从而推动癌痛的规范化治疗及护理。有效控制癌痛，止痛药物的剂量选择需要药物滴定提供用药依据，而确保注射过程的安全为护理工作提出严峻的考验。我科以NCCN癌痛治疗指南为指导，在实施癌痛规范化治疗过程中积极采取措施；严格遵守用药原则；加强医务人员的癌痛知识培训；开展广泛的宣传教育，普及癌症止痛的知识；制作疼痛评估标尺、记录单；改良疼痛护理记录单；建立癌痛病历跟踪评价实施效果，规范临床治疗及护理。目前，我科对重度癌痛的患者进行吗啡注射液的静脉注射止痛治疗达到良好的效果，能在短时间内有效控制癌痛。建立完善各项护理措施并积极实施，确保了癌痛吗啡注射治疗的安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年4月～2012年5月我科收治的中重度癌症疼痛的患者进行吗啡注射液静脉注射治疗。全组28例中重度癌痛患者（根据NRS评分，把中重度癌痛6～10分的需要作吗啡注射的患者入组），男18例，女10例，年龄23～68岁，平均47.4岁。

1.2 实施要求及目的

确立标准的疼痛分级与评分标准[1]。制作规范的疼痛护理流程。针对疼痛知识，分别进行医师护士的培训、患者培训。改变医护人员及患者镇痛治疗理念，提高患者镇痛治疗依从性。建立吗啡类药物过量的解救措施及流程。医护人员掌握处理吗啡类药物不良反应的应对方法。确保注射治疗患者的安全性。

1.3 护理的方法

全科医护人员有针对性进行镇痛教育，全员掌握包括癌痛治疗三阶梯原则，癌痛的评估、疼痛评分、吗啡类药物的特性、药物过量的临床症状、解救方法及患者宣教的相关知识等[2-3]。评估重度癌痛患者接受吗啡静脉注射的可行性，并在滴定过程中密切监测（责任护士在患者身边监测患者生命体征情况，10 min内观察患者呼吸、血氧饱和度、瞳孔的变化情况1次）。在患者床边准备吗啡过量的解救药物：纳洛酮注射液。护士在患者床边动态观察止痛疗效，掌握疼痛评分的技术，正确进行疼痛评分[4]。建立吗啡静脉注射护理记录单及疼痛护理单及时记录疼痛情况。发现吗啡注射的不良反应及时报告并对症处理。对患者进行镇痛理念教育，让患者能够主动、正确、及时表达疼痛程度及疼痛评分，为治疗提供依据[5]。

1.4 评价标准及观察指标

完全缓解（CR）：无痛；部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻微缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，睡眠受干扰；无缓解（NR）：疼痛较治疗前相比无明显减轻。CR+PR为有效。

2 结果

2.1 吗啡滴定止痛效果

见表1。

表1 24 h内患者疼痛缓解程度

2.2 滴定过程中不良反应发生情况

在所有静脉吗啡注射患者中，在0～3 h内疼痛NRS评分皆下降，3～6 h内NRS评分至少下降3分，24 h镇痛有效率为100%。在毒副作用的观察方面，24 h内发生急性呼吸抑制的有1例（3.57%），该不良反应最凶险，经过静脉推注纳洛酮0.2 mg后患者立刻恢复正常呼吸，没有出现不良后果；1～2度急性呕吐有7例（28.57%），3度呕吐有1例，经过及时的止吐治疗，呕吐情况得到控制，患者能够耐受；头晕12例（42.86%），及时予对症治疗，情况减轻5例，缓解7例；尿潴留2例（7.14%），及时予导尿处理；经对症治疗后患者症状均好转。因此，静脉吗啡注射止痛速度快，及时有效缓解癌痛，在时间上具有明显的优越性，从毒副作用方面观察，针对住院中重度癌痛患者，其常见的毒副作用是可控制的，当然，这需要有经验的专科的肿瘤科或疼痛科医师和护士密切观察。与Mercadante等[6]观察的情况基本吻合。

3 讨论

观察注射过程中患者安全性结果分析：目前国内选择给药的方式主要为口服或者肌注阿片类或弱阿片类镇痛药物如曲马多等，甚至在部分医院，选择盐酸哌替啶镇痛[7]，针对中重度癌痛镇痛欠规范，选择静脉吗啡注射镇痛的方式极少，其主要原因可能与静脉吗啡相关的毒副作用有关，特别是吗啡相关的呼吸抑制，一旦发生，可能需要床边气管插管、辅助通气等抢救，造成了许多医院特别是基层医院静脉用药使用率低。我科通过对28例住院中重度癌痛患者进行静脉吗啡注射，在床边常规准备抢救设备如气管插管、阿片类拮抗剂纳洛酮等药物情况下，全部病例皆顺利完成静脉吗啡注射，有效缓解率为100%，通过与控缓释剂阿片类镇痛药物的剂量转换，改用口服剂型或透皮剂维持镇痛，从而达到稳态的阿片类药物浓度。对住院中重度癌痛患者，其常见的毒副作用是可控制的，当然，这需要有经验的专科的肿瘤科或疼痛科医师和护士密切观察。

患者依从性问题，通过规范的、有计划的健康教育及用药指导，使得癌痛患者获益[8]。患者心态有所改变，抑郁情况改善，能主动配合接受疼痛规范治疗，得到患者肯定。用药后疼痛得到有效控制，不良反应及时得到关注和处理，患者得到心理满足。癌痛的止痛效果得到保证，患者对治疗的信心增加。

疼痛是癌症患者的常见症状，疼痛一直是影响肿瘤患者生活质量的重要原因之一。尽管在止痛方面取得了巨大的进展，但仍有2/3的癌症患者到晚期都要忍受癌痛的折磨，如患者过分地把注意力集中到病灶处，也会出现心因性疼痛。因此，中重度癌痛患者的及时有效止痛显得尤为重要。通过对医务人员镇痛知识的教育、患者镇痛理念教育、医患治疗过程中互相协作等措施。通过规范化的护理措施，能确保癌痛患者进行吗啡静脉注射的有效、安全，使重度癌症疼痛的患者在短时间内疼痛能得到有效的控制，有效提高患者的生活质量及患者的治疗依从性，改善患者消极心理，增强了患者的治疗信心。癌痛护理需要护士具备处理癌痛的技巧及能力，通过规范化的管理从而改善提高患者的生活质量。

[1]陆宇晗，关珊，马双莲.疼痛教育项目提高癌症患者疼痛治疗效果的有效性评价[J].中国疼痛医学杂志，2006，5（6）：335-337.

[2]邱彩锋，赵继军，秦洁，等.医护人员进行癌痛管理短期培训的临床效果评价[J].解放军护理杂志，2005，10（2）：92-93.

[3]张春华，徐丽华，邹碧荣，等.临床护士疼痛管理现状调查[J].护理学杂志，2006，10（8）：34-35.

[4]闫荣，王红，庄娥，等.癌症疼痛的评估和管理[J].中华护理杂志，2006，10（7）：46-47.

[5]禹玉珊，罗艳辉.对癌性疼痛住院患者实施健康教育的探讨[J].当代护士：学术版，2008，8（12）：68-69.

[6]Mercadante S，Villari P.Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion[J].Cancer，2002，95（1）：203-208.

[7]叶霞，宁宁，吕娟，等.无痛病房的建立及管理进展[J].华西医学，2011，26（9）：1437-1439.

[8]韦燕，莫显伟.癌症患者效果障碍因素对癌痛治疗的影响[J].医学综述，2010，12（16）：3739-3740.