肺结节性病变的CT诊断分析

任铁军，裴志东，倪明立

(洛阳市中心医院肿瘤科，河南洛阳471009)

肺部小结节(直径≤3 cm)性病变的诊断难度较大，其宗旨是鉴别肺结节的良、恶性。本研究通过评价CT靶扫描结合三期增强扫描对肺结节的诊断价值，为今后肺结节的鉴别诊断积累经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年4月至2007年3月行CT检查发现有肺结节性病变的患者60例，其中男性40例，女性20例;年龄30～86岁，中位年龄52岁;肺结节的直径在6～30 mm之间;周围型肺癌34例，转移瘤8例，结核瘤12例，炎性假瘤6例;56例经病理证实(29例术后病检，20例CT引导下穿刺活检，7例经痰脱落细胞学)，4例(3例急性炎症，1例肺脓肿)经抗生素治疗后消失或明显缩小而证实。

1.2 检查方法 采用GE HispeedNx/i螺旋CT机，先行常规螺旋CT扫描，扫描方案:范围从肺尖到膈顶，层厚10 mm，管电压120～140 kV，管电流120 mA，标准重建算法。发现结节后对该结节进行靶扫描，即在常规螺旋扫描参数的基础上，采用小视野200～250 mm，范围包括一侧肺和纵隔，层厚3～5 mm(根据结节大小选择层厚)，重叠50%，标准重建算法，图像经重建后采用多窗宽、多窗位显示结节尽量多的细微结构。根据CT靶扫描获得的图像资料制定增强扫描计划，增强扫描时用高压注射器经前臂静脉以3.0 mL·s－1注射速率注入80 mL造影剂，含碘量为0.3 g·mL－1。增强扫描计划的制定:第1期于注药开始后15 s行结节扫描;第2期于注药后约30 s行结节扫描;第3期于注药后约60 s行结节扫描。同时测量平扫及增强后不同时间段病灶的CT值，计算最大CT净增值，所测感兴趣区面积为结节的30%左右，且运用多点测量法，综合计算其平均值，测量时避开钙化、空洞。

1.3 影像学评价 1)参照李惠民等［1］的靶扫描技术对肺结节(≤3 cm)的数量及形态，结节内钙化，支气管征、界面征及邻近改变等逐一进行判定，做出初步诊断。肺结节靶扫描的征象评价如下。恶性肺结节的基本征象主要有:类圆形肿块征;分叶征;边缘毛糙有毛刺，棘状突起与锯齿征;空泡征;胸膜凹陷征。结核球基本征象主要有:边缘光滑锐利;钙化;卫星灶;空洞。炎性结节基本征象主要有:圆形无分叶;有包膜，边缘较清楚;尖角征;病灶常贴近胸膜并伴有明显胸膜反应。本研究以靶扫描中出现恶性结节基本征象中2种及以上者诊断为恶性结节;2)参照储成凤等［2］的研究，以最大CT净增值20～60 Hu为恶性结节的诊断标准。依据三期增强扫描技术对肺结节(≤3 cm)最大CT净增值进行判定，作出初步诊断;3)联合应用靶扫描与三期增强扫描技术，当靶扫描诊断恶性和(或)三期增强扫描诊断恶性时，初步判定该病灶为恶性结节。上述图像由从事影像学诊断工作的3位高年资医生分别对靶扫描图像和三期增强扫描图像进行单独评阅，如果诊断意见不一致，再进行集体阅片，达成共识。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，肺结节靶扫描及三期增强扫描对病变的定性诊断结果分析采用χ2检验，检验水准α=0.05。诊断的敏感性、特异性及准确性计算采用直接法。

2 结果

CT靶扫描结合三期增强扫描对肺结节性病变诊断的敏感性、特异性及准确性均较两者单用时有所提高，3种方法的具体诊断情况见表1～3，图1。

3 讨论

3.1 肺结节靶扫描的定性价值及局限性 本研究发现，靶扫描由于缩小了扫描和成像范围，减小了采样和重建厚度，就空间分辨率和密度分辨率而言，都有很大程度的提高，所以其可以更有效地显示肺内结节特征，提高病变诊断准确性，本组中对结节性质判定的准确性为56.4%。靶扫描对肺结节的内部结构显示明显优于常规扫描，能够很好地显示空泡征及有无钙化，对结节边缘情况的显示也优于常规扫描，这与有关研究［1－2］结果一致。该扫描层厚较薄、像素较小，结节边缘的毛刺征、充血征、晕征以及卫星灶均可以精细显示，这些对诊断恶性肺结节极为重要。靶扫描主要依靠形态学特征，且覆盖范围小，观察不到肺结节内部血供情况、邻近纵隔部分淋巴结以及其他肺野情况等。故仅依据靶扫描技术判断结节性质尚有一定的局限性，确诊还需要结合其他扫描对病变的定性判断。

表1 肺结节靶扫描的征象 例

表2 三期增强扫描前后肺结节的CT值 Hu

表3 3种方法对恶性肺结节定性诊断价值的比较 %

3.2 肺结节三期增强扫描的CT净增值对其定性诊断的价值及局限性 本研究发现，肺炎性结节以中重度强化为主，尤以第1期强化为主;肺癌以轻中度强化为主;尤以第2期强化为主，净增值为21～58 Hu;肺结核球以轻度强化和不强化为主，净增值≤20 Hu;与储成凤等［3］的观点相似。上述结果提示CT增强扫描后，肺结节的强化程度决定了净增值的变化，而强化净增值的高低与病灶内微血管密度有关［4］。本组病例中，4例炎性肺结节的CT净增值在21～58 Hu之间，对于这些结节，观察其靶扫描后结节的形态学特点尤为重要。且在本研究中还发现，少数恶性肿瘤由于血供过多或过少，其增强后最大CT净增值可位于恶性结节的界值之外。由于测量差异和肺结节血供不同，结节的CT值一定程度上存在偏差，因此根据最大CT净增值判断肺结节的性质有一定的局限性。本研究还发现:肺恶性结节时间－密度曲线上升支明显，达到高峰后，呈较长的平台期，60 s内观察不到明显降支，与有关研究［5－6］结果大致相同。原因可能是肺癌供血的支气管动脉明显扩张、迂曲，病灶中有大量病理性毛细血管网;同时瘤体引流淋巴管缺如，对比剂在瘤体内滞留增多而且排出较少，时间－密度曲线下降非常缓慢。肺炎性结时间－密度曲线上升支与恶性结节相仿，60 s时下降支形成，故呈抛物线型。与张福康等［7］研究结果相同。肺结核结节组时间－密度曲线形态呈低平型。作者认为:三期增强扫描中CT净增值的增加规律虽有助于对大多数肺结节的良、恶性判断，但不可能完全正确，而联合应用靶扫描技术，可弥补三期增强CT净增值的不足，互相补充、验证，对肺结节的定性诊断有一定价值。

3.3 肺结节靶扫描和三期增强扫描联合应用的价值肺结节靶扫描和三期增强扫描对肺结节的定性诊断均存在局限性，其定性诊断的敏感性、诊断符合率相似。两者联合应用可使诊断的敏感性、诊断符合率明显提高，但略低于叶晓丹等［5］及张连成等［8］的研究结果。

综上所述，靶扫描及三期增强扫描两者联合应用可以相互补充，使肺结节诊断的敏感性、诊断符合率明显提高，靶扫描及三期增强扫描对肺结节的定性价值较高，而且这2种扫描方法易于掌握，值得临床推广应用。

［1］李惠民，肖湘生.肺结节CT影像评价［J］.中国医学计算机成像杂志，200l.7(1):30 －40.

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［4］丁其勇，滑炎卿，张国祯，等.肺癌的动态CT及相关基础研究［J］.实用放射学杂志，2005，2l(1):85 －87.

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［6］张敏鸣，周华，邹煜.动态增强CT对孤立性肺结节的定量研究［J］.中华放射学杂志，2004，38(3):263 －267.

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