内科胸腔镜联合免疫组化确诊恶性胸膜间皮瘤20例临床分析

林 丽，刘建惠，黄 斌，李勇诚

(杭州师范大学医学院附属萧山第一人民医院，浙江 杭州 311200)

·基础与临床研究·

内科胸腔镜联合免疫组化确诊恶性胸膜间皮瘤20例临床分析

林 丽，刘建惠，黄 斌，李勇诚

(杭州师范大学医学院附属萧山第一人民医院，浙江 杭州 311200)

目的：总结内科胸腔镜联合一组免疫组化指标(包括CEA、CK、Calretinin、HBME-1)确诊恶性胸膜间皮瘤20例的临床特点。方法回顾分析我院2004年2月至2010年5月收治的20例胸腔积液患者，胸水引流后进行实验室及影像学检查后，通过内科胸腔镜，观察胸膜表面特点，获得病理标本，通过常规病理检查结合免疫组化Envision二步法检测CEA、CK、Calretinin、HBME-1、等指标的表达。结果胸腔镜以弥漫结节、颜色为灰白、质地较硬为主要表现。胸水及血检查肿瘤标记物CEA升高有8例(40%)。免疫组化Calretinin表达阳性率为90%，HBME-1阳性率为85%，CK 阳性率75%，CEA表达阳性为20%。结论胸水的肿瘤标记物检查及常规的影像检查，对于恶性胸膜间皮瘤诊断无特异性，胸腔镜结合相关免疫标记物检查对确诊恶性胸膜间皮瘤安全、准确性高。

内科胸腔镜；免疫组化；恶性胸膜间皮瘤

Abstract：[Objective] To summarize the clinical features of malignant pleural mesothelioma diagnosed by medical thoracoscopy combined immunohistochemical indicators (including CEA, CK, Calretinin, HBME-1) in 20 cases. [Method] 20 patients with pleural effusion in our hospital from Feb 2004 to May 2010 were analyzed retrospectively. We observed the features of the pleural surface and obtained the pathological specimens through thoracoscopy. The expression of the immunohistochemical indicators (CEA, CK, Calretinin, HBME-1) were detected by routine pathological examination and immunohistochemical Envision two-step Detection. [Result] The malignant pleural mesothelioma under the thoracoscopy was characterized by diffuse nodules which displays in grey color and hard texture.CEA in pleural fluid and blood increased in 8 patients (40%). The positive expression rate of Calretinin, HBME-1, CK and CEA was 90%, 85%, 75% and 20%, respectivelly. [Conclusion] Pleural tumor marker examination and conventional imaging have no specificity in diagnosis of malignant pleural mesothelioma. The pathological examination by the combination of thoracoscopy and immunohistochemical indicators is safer and more accurate for the diagonosis of malignant pleural mesothelioma.

Keywords: medical thoracoscopy; immunohistochemistry; malignant pleural mesothelioma

恶性胸膜间皮瘤是一种原发的、少见的、进展性的恶性胸膜肿瘤，来源于胸膜的间皮细胞及胸膜下间质组织[1-2]，由于该病罕见，无典型的表现，误诊率高达40%～50%，经常被误诊为肺癌[1]。国外报道该疾病的发生与石棉的接触有明显关系[3]，我院从2004年2月至2010年5月收治的20例胸腔积液患者，常规胸腔内置管引流胸水，进行胸水及血的生化检查及各项影像学检查后仍不能明确诊断，经内科胸腔镜活检取得病理标本，经常规病理及免疫组化结合而明确诊断，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

20例恶性胸膜间皮瘤均为我院住院患者，以胸痛、咳嗽、气急而就诊，经胸片或B超证实为胸腔积液，其中男性13例，女性7例，年龄20～80岁，平均58岁。同时选取同时期其他原因引起的恶性胸腔积液27例作为对照组，其中肺腺癌胸膜转移20例、乳腺癌胸膜转移4例、淋巴瘤2例，胃癌胸膜转移1例，其中男性15例，女性12例，年龄27～75岁，平均年龄60岁。

1.2 方法

复习病史资料，对20例胸腔积液患者的病史特点、影像学表现、胸水引流后的实验室检查、德国WOLF硬质胸腔镜检查及镜下的表现及病理诊断、免疫组化Envision二步法检测，进行回顾性分析。

1.3 统计学处理

用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

20例患者均因胸腔积液而住呼吸科，病史为1月～1年，病史在3个月内者15例(75%)，3个月以上者5例(25%)，20例患者中有石棉接触史2例，其余18例均无石棉接触病史，其中临床表现咳嗽18例，气急16例，胸痛10例，痰血1例，胸片提示少量胸腔积液2例，中等量胸腔积液8例，大量胸腔积液10例，其中右侧13例，左侧6例，双侧胸腔积液1例。所有患者经胸水引流后行肺CT检查，表现为：胸膜增厚12例，其中4例可见胸膜有多发结节，呈“波浪样”样改变，4例在肺内可见小片状渗出影，胸水引流后胸水标本行肿瘤标记物检查，胸水常规及生化检查提示为渗出液，胸水腺苷脱氨酶(ADA)在20～40之间，其中胸水CEA升高>5mg/L为8例(40%)。

2.2 胸腔镜下的表现

20例患者均累及壁层胸膜，病变的形态分为：(1)粟粒样至葡萄样大小不等的弥漫结节，部分融合呈扁平状，表面光滑但凹凸不平，颜色为灰白色、白色、淡黄色或乳白色，质地较硬，共10例占50%，见图1；(2)胸膜肥厚、充血、肿胀颜色灰白，质地较硬。共5例占25%，见图2；(3)病变局限，片状隆起，局部融合成片，颜色为淡黄色或乳白色，质地中等。共5例占25%，见图3。而转移性肿瘤多为灰白色菜花样结节或斑块，组织松脆，易活检，多位于肋脊沟或肋膈窦。

图1 图2 图3

2.3 免疫组化对比

间皮瘤相关抗体CK、Calretinin的表达与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，上皮细胞相关指标HBME-1、CEA的表达2组差异有统计学意义，见表1，图4-7。

表1 恶性胸膜间皮瘤与对照组4种免疫表型的对比

3 讨论

恶性胸膜间皮瘤是一种少见的恶性胸膜疾病，目前在世界范围内发病率正逐渐增加，美国每年约有3000例患者被确诊恶性胸膜间皮瘤[4-5]，国外报道大约70～80%的患者有接触石棉病史，并且暴露时间越长越易引起该病[6]，本组的20例患者只有2例有石棉接触史，20例患者中大部分是本地农民，本地的小学教师1例，其中年龄最小的20岁，是本地的大学生，均无特殊的接触史，本组的18例患者的发病与石棉的接触无关。

对恶性胸膜间皮瘤的诊断及鉴别诊断一直是这一领域的难点，在没有引入内科胸腔镜之前，对恶性胸膜间皮瘤的诊断主要靠病史及临床表现，病理诊断靠胸膜活检及胸水的脱落细胞，但胸膜活检由于具有盲目性、取材少，阳性率低[7]，对于局限性恶性胸膜间皮瘤且影像学检查阴性的患者诊断更是困难，这就导致我们认为恶性胸膜间皮瘤是少见病，误诊率很高。在引入内科胸腔镜后，对于原因不明的胸腔积液，我们均进行了内科胸腔镜的检查，并结合相关指标的免疫组化进行诊断及鉴别诊断。恶性胸膜间皮瘤在胸腔镜下最主要的表现为：胸膜上大小不等的球形结节或肿块，部分聚合在一起呈扁平状、散在分布；表面光滑发亮无蒂，呈黄白色或暗红色；质地中韧，活检时似吸牛筋样，出血少，大多分布在壁层和横膈，也可见于脏层或纵膈胸膜上，我们的观察与国外基本一致[8]。而转移性的胸膜肿瘤表现为：多为血性胸液，脏层或壁层胸膜上，有孤立性或弥漫性、大小不等、灰白色菜花样结节或斑块，组织松脆，易活检，多位于肋脊沟或肋膈窦。因此在胸腔镜下恶性胸膜间皮瘤和转移性的肿瘤的表现有明显的不同，比较容易鉴别。转移性肿瘤中最常见的是转移性肺癌，故恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌的鉴别是病理诊断的难点，King等[9]分析了88篇文献中用于恶性胸膜间皮瘤和肺腺癌鉴别诊断的15个免疫指标后得出结论，没有任何单独一种抗体能够可靠地鉴别这2种肿瘤，推荐使用一组兼具敏感性和特异性的抗体使用于二者的鉴别诊断。在肺腺癌中敏感性最高的抗体是MOC-31和BG8(各为93%)，特异性最高的抗体是CEA(97%)和TTF-1(100%)；在恶性间皮瘤中敏感性最高的抗体是CK5/6(83%)和HBME-1(85%)，特异性最高的抗体是CK5/6(85%)和WT-1(96%)。本组恶性胸膜间皮瘤免疫组化选择的抗体Calretinin表达阳性率为90%，CK的阳性表达率在75%，HBME-1为85%，上述指标与对照组相比差异有统计学意义。文献报道[10],Calretinin在恶性上皮样间皮瘤中的敏感性为92%～100%，与肺腺癌鉴别诊断中的特异性为91.3%～98%，HODA M.等[11]研究发现CK的阳性率达80%～100%，对鉴别转移性腺癌具有较高的特异性，与我们的研究较为一致。CEA表达阳性率为20%明显低于对照组88.9%，差异具有高度统计学意义，考虑对照组大部分为肺腺癌转移所致。因此我们认为上述4个指标联合应用可以鉴别恶性胸膜间皮瘤与其他原因所致恶性胸腔积液，尤其是肺腺癌转移。CEA 部分表达的患者胸水中癌胚抗原也升高或明显升高，最高超过1500u/L以上，所以临床上的各项胸水生化检查有提示作用，若胸水中癌胚抗原明显升高，但影像学检查无腺癌的依据时，需注意恶性胸膜间皮瘤的可能。我们在行胸腔镜检查的这些病例中无一例严重的出血、感染等并发症，因此是安全的。

本组的20例患者有8例进行了化疗，一线方案使用EP方案(顺铂加吉西他滨)，化疗2个周期后胸水部分缓解，4个周期化疗结束后病情进展，使用培美曲塞仍然有效。未行化疗的患者，经中药治疗、胸水引流及对症治疗。目前随访的16例患者，生存时间最长30个月。

总之，恶性胸膜间皮瘤在胸腔镜下的表现及结合Calretinin、HBME-1、CK、CEA的阳性表达的差异，我们认为确诊恶性胸膜间皮瘤并不困难，可以减少误诊率。而且，恶性胸膜间皮瘤并不少见，对影像学检查有胸膜结节或高度胸膜肿瘤的患者宜及早行胸腔镜及免疫组化检查。

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Clinical analysis of 20 cases of malignant pleural mesothelioma diagnosed by medical thoracoscopy combined with immunohistochemistry

LIN Li , LIU Jianhui, HUANG Bin, LI Yongcheng

(The Affliated Hospital of Hangzhou Normal University , First People’s Hospital of Xiaoshan, Zhejiang 311200, China)

R734.3

B

1672-0024(2012)02-0046-04

林 丽(1970-)，女，浙江萧山人，本科，副主任医师。研究方向：肺癌的临床研究