外伤性肝破裂59例诊治分析

壮建东

【摘要】 目的 探讨肝损伤诊断治疗方式，总结治疗经验教训。方法 回顾分析59例外伤性肝损伤治疗临床资料。结果 59例中除一例因第二肝门处广泛性裂伤，肝静脉主干损伤合并无法控制大出血，因而呼吸循环衰竭死亡。其余均治愈。结论 对于Ⅰ～Ⅱ级血液动力学稳定的外伤性肝损伤病例进行非手术治疗， 疗效肯定， 也是安全可行的。正确的治疗方法、手术方式，积极的处理合并伤，可提高治疗效果。

【关键词】 肝损伤；诊断；治疗

肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，由于质地脆弱，血管丰富，而且被周围韧带固定，因而容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血，肝损伤以后常有严重的出血性休克。并因胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎和继发感染。临床文献报道，肝损伤在各种腹部损伤中约占15%～20%[1]。我院从2002年1月至2010年5月间，共收治肝损伤患者59例，现分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例，男43例，女16例，年龄在9～70岁之间，平均年龄：32岁。损伤类型：坠落伤7例，重物压伤3例，暴力打伤2例，刀刺伤5例，车祸伤42例。损伤部位：肝左叶7例，肝右叶49例，左右肝叶同时损伤2例，肝门处1例。合并伤：肋骨骨折13例，肋骨骨折伴肺损伤、血气胸3例，四肢长骨骨折3例，骨盆骨折2例，颅脑损伤2例。同时合并脾脏、胰腺损伤1例，同时合并脾肾破裂、十二指肠球部破裂1例，合并有失血性休克5例。

1.2 診断方法 患者入院时均有明确的外伤史，入院时均行B超或腹部CT检查。以及诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血而明确。根据美国外科创伤协会（AAST）分级方法：Ⅰ级25例，Ⅱ级19例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。

1.3 处理方法 在本组病例中，非手术治疗38例（64.4%），手术治疗21例（35.5%）。对于大部分分级在Ⅰ～Ⅱ级，血压稳定，生命体征平稳除积极处理合并伤外，我们采取：①留置外科监护病房，绝对卧床休息一周以上。②禁食，持续胃肠减压，以减轻腹胀。③留置导尿，观察尿量。④积极扩容，维持水电解质平稳。⑤严密观察BP、P、SAO2及腹部情况，动态监测血红蛋白及红细胞压积变化。⑥使用抗生素、止血剂。⑦在病情尚未稳定的情况下，避免过多搬动，结合方便的床边B超检查，腹腔穿刺。若血压不稳定，腹腔不凝血增多，则中转手术治疗。

在21例手术病例中，肝缝合修补11例；带蒂大网膜、止血海绵填塞4例，不规则肝部分切除术6例。其中左肝大部切除+右肝修补1例，右肝叶大部切除+右肾切除+十二指肠缝合修补+胃空肠吻合术1例。

2 结果

非手术治疗38例，大部分分级在Ⅰ～Ⅱ级病例，手术治疗21例，其中1例因第二肝门处广泛性挫裂伤，肝静脉主干损伤及合并多发性损伤无法控制的大出血，因失血性休克而呼吸循环衰竭死亡。其余均治愈。

3 讨论

3.1 诊断分析 外伤性肝损伤诊断常不困难。常有明确的外伤史及受伤的着力部位。根据伤道走向，出血的症状和体征，结合B超、CT均可得到明确的诊断。早期少量的血性腹膜炎，腹部肌卫，紧张，并不明显。最简单、可靠、快速的方法腹腔穿刺，具有不受条件限制的优点。本组59例中55例阳性，阳性率在90%左右，尽管腹穿阳性率高，却难以诊断肝损伤部位及程度，以及有无其他器质性损伤情况。因此，在病情允许的情况下，应B超或CT检查。病情危重不宜搬动者，我们均行床边B超，动态观察病情变化。进一步明确病情，并做好术前准备，必要时即行剖腹探查。

3.2 非手术治疗 并非所有外伤性肝损伤都需要手术治疗。本组病例中，行非手术治疗38例，占64.4%，均获成功。我们注意到，即使腹穿阳性，如果积血在250～500 ml之间，可不急于手术，Feliciano[2]认为，任何肝钝性损伤，不管损伤程度，只要患者血流动力学稳定，腹腔积血小于500 ml，均宜非手术治疗，在保守期间，应行动态B超和CT检查，严测血流动力学情况，如病情恶化，随时手术治疗[3]。有笔者观察到，30%左右的肝外伤患者，手术时出血已停止，手术干预是一种保险作用。文献证实，50%以上闭合性肝外伤患者，手术时创面已不出血，损伤创面也很少再次发生出血，因为主要为静脉出血，压力低，易自行停止。国外学者主张即使肝损伤严重，只要循环稳定，仍可选择非手术治疗。所以我们认为，在具备一定条件的医院，在积极术前准备的同时对于：①闭合性肝损伤无休克表现者，无合并需要处理的其他脏器损伤。②腹腔积血<500 ml。③Ⅰ～Ⅱ级肝损伤的病例，可进行保守治疗。

3.3 手术治疗 手术过程应遵循如下原则，有效止血，彻底清创，正确处理肝损伤，及其他腹腔内脏器损伤。建立通畅腹腔引流.根据肝损伤部位，损伤程度，设备及技术条件，采取相应的手术方式。①单纯缝合修补是处理损伤最基本的方法，适应Ⅰ-Ⅱ级，创缘较整齐，或经清创后能对合的肝损伤。但术中要注意缝合要够深度，避免遗留死腔。本组有1例，因刀刺伤，刺入较深，入口不大，缝合时深度不够，术后经CT证实，遗留较大血肿所幸经保守治疗而愈，未有明显并发症。②带蒂大网膜，止血海绵填塞，对于部分Ⅲ级肝损伤创面较大缝合不能完全对合，腔大，裂口深，塞入带蒂大网膜、止血海绵即可止血又可预防胆汁外渗。不仅消灭死腔，还可让新生血管长入。缺血肝实质建立侧支循环并可防止缝合时肝实质割裂。③肝部分切除：对于严重的肝外伤，肝内主要的管道系统已断裂，肝组织失去活性，应行肝切除，但行正规的肝切除死亡率高，行清创性不规则肝叶切除效果良好。④大血管损伤的处理：肝破裂合并有下腔静脉、肝静脉主干等大血管破裂者死亡率高。条件允许可行血管修补。本组有1例Ⅴ级损伤因第二肝门处广泛性挫裂伤，肝静脉主干损伤无法控制大出血，失血性休克 死亡。在肝手术处理中需要注意的是：①术中对肝断面的处理，尤其是Ⅲ、Ⅳ级的肝损伤，创面大而深，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管和胆管逐一结扎，结扎后才能缝合，否则易形成肝内血肿和胆漏，对疑有肝内胆管损伤者应常规放置T管或术后鼻胆管引流，以防止术后感染或胆漏。②对于肝右后叶损伤手术处理显露困难，术中应充分显露肝脏，必须将右侧肝脏周围的韧带和粘连充分分离以利显露。③建立通畅有效的引流非常重要，有时关系到治疗的成败。手术后，肝周围建立通常的引流可防止术后胆漏、积血、积液而并发感染，是最有效的方法。

3.4 合并伤处理 外伤所致的肝损伤，由于受伤方式不一，造成肝损伤程度也不一样。且常因全身合并多发伤，给治疗带来困难，所以，一定要注意探查腹腔内合并伤。本组有2例肝损伤的同时，1例合并有脾挫伤、胰腺损伤。另1例合并脾肾破裂、十二指肠球部破裂。本组3例严重多发性的肋骨骨折伴血气胸、肺挫伤。多段多发性肋骨骨折，常因反常呼吸，影响呼吸循环稳定，所以正确处理合并伤至关重要。在抢救室应按胸-腹-脑-四肢脊柱程序进行。有文章认为，外伤所致的肝损伤常合并严重的多脏器损伤。这是死亡率高的主要原因，因此，我们要引起足够的重视。

参考文献

[1] 裘法祖.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：410.

[2] Feliciano DV. surgery for liver trauma. Surg clin North Am，1989，69（2）：273-284.

[3] 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996：98-102.