基层医院感染细菌分布及耐药状况报告

张德力，梁坤铃，麦宝媛，方 芳，郭艳珍

近年来多种广谱抗菌药物不断推出广泛应用于临床，一些超范围预防应用抗菌药物及一般感染即联用多种抗菌药物现象比较普遍，细菌产生耐药性在各地大型医院屡屡发生，有耐药性的细菌传播使得临床选择用药越来越困难，因此掌握本单位及本级医院感染病原菌分布及耐药趋势对于指导临床合理选用抗菌药物、减缓病原菌耐药性发生具有重要意义。为了解基层医院感染病原菌的分布特点，笔者对我院2008年7月～2011年7月医院感染患者标本中分离到的682株病原菌分布及耐药状况进行了回顾性分析，旨在为临床医生合理应用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料 682株医院感染病原菌标本来源于本院2008年7月～2011年7月各科感染患者，标本包括:切口分泌物、脓液、痰液、伤口分泌物、引流液、穿刺液等。

1.2 方法 细菌鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃公司的VITEK-32全自动细菌鉴定仪及配套鉴定卡、药敏卡进行细菌鉴定及药敏试验，药敏检测最小抑菌浓度(MIC)VITEK－32系统将所得数据按美国临床和实验室标准协会(CLSI)的标准进行判断，以敏感(S)、中介(I)、耐药(R)报告。质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853有省临床检验中心提供。

2 结果

2.1 主要病原菌分布 3年来共检出各种感染病原菌682株，其中革兰阳性菌385株，占56.45%;以金黄色葡萄球菌112株和凝固酶阴性葡萄球菌(其中溶血葡萄球菌131株)为主;革兰阴性菌278株，占40.76%，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌居多，见表1。

2.2 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药性 112株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)47株(41.96%)，243株凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌169株(69.54%)，未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌。革兰阴性菌杆菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)59株占50.86%，具体耐药情况，见表2。

表1 682株医院感染病原菌分布

3 讨论

3年来从我院感染患者中共分离出682株病原菌，革兰阳性球菌居多，结果显示分离率排列前5位的细菌分别是溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，和上海、重庆地区分离率前5位的细菌有所差别[1-2]。病原菌构成差别的原因可能和患者来源、医疗手段及医疗范围、各地区抗生素使用习惯等不同有关，基层医院收治的一般为初诊患者，病种比较单一，和大医院治疗过程不同或手术级别也不高;而大医院则相反，往往是经过长期治疗的重症转诊病人和多部门协同医治的患者。

本组资料显示，我院的医院感染菌仍以革兰阳性菌为主，占56.45%，高于文献报道[2-3]。近年来我院溶血葡萄球菌感染有增高趋势，多数溶血葡萄球菌产生溶血素，表现出较强的致病性，可以引起败血症、伤口、切口感染、尿路感染等，成为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中常见的机会致病菌。溶血葡萄球菌可以产生细胞外黏液物质从而附着在医疗器械表面形成保护膜[4]，包埋于生物膜中的葡萄球菌较浮游的病原菌对抗生素有更大的抵抗力，从而导致切口感染、导管操作感染等，分离率升高可能与此有关。控制该菌的医院感染临床上应做到有创检查、穿刺的消毒时间一定要符合要求，切口、插管、抽血操作要熟练，可降低感染的发生。我院真菌分离率仅2.79%和国内报道25.6%的分离率有较大差别[3，5]，这也是基层医院和大型医疗机构医疗手段差异所至。激素、免疫抑制剂、多联抗菌药物的应用导致菌群失调是真菌感染上升主要因素。

表2 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

医院感染的发生必须具备感染源、感染途径、易感人群3个环节，在不同的医院不同的科室中，由于治疗的患者的病情、病程、治疗方法等存在较大差异。本组资料中革兰阴性菌278株，占40.76%，低于 61%文献报道[2-3]，肠杆菌科菌和非发酵革兰阴性杆菌比例为5:3，和报道非发酵革兰阴性杆菌感染呈上升现象有差别，头孢类抗菌素滥用是造成革兰阴性杆菌产生耐药性易发医院感染原因之一;还有革兰阴性杆菌感染通常发生在手术科室、血液病患者中[6]。在医疗过程中规范操作可降低革兰阴性杆菌院内感染风险。本组资料革兰阴性杆菌检出率不高说明我院在抗菌素使用上较为合理，提示我院在控制院内感染工作上值得借鉴。

本组资料结果显示，检出的病原菌对常用抗菌素的耐药率不高，葡萄球菌对万古霉素耐药率为 0，MRSA株占41.96%。全球关于MRSA的分离率报道结果各异，但即使存在地方差异和实验材料的差异，世界范围内MRSA菌株呈上升趋势是一致的观点。我院的MRSA株分离率虽低于多家大型医院的报告但也逐年增高，应当引起临床重视。葡萄球菌对喹诺酮类、氨基糖苷类和复方新诺明及利福平耐药率在20% ～40%之间，临床经验用药多以头孢类首选，复方新诺明及利福平临床不常使用可能是耐药率低的原因。对红霉素有较高耐药率，特别是凝固酶阴性葡萄球菌达到96%。利福平对MRSA是有较好抗菌活性的，特别是对复方新诺明也耐药的MRSA，可选用利福平，它干扰MRSA的RNA聚合酶合成，对哺乳类RNA聚合酶没有影响，考虑到其不良反应需与其他抗菌药物联合治疗，所以在不是重度MRSA感染者可以选用利福平和其他药物的联合应用。我院未发现对亚胺培南耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，革兰阴性菌杆菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率10%左右，对喹诺酮类、氨基糖苷类也有较高的敏感率。非发酵革兰阴性菌杆菌由于其本身对抗菌素具有天然耐药性的特点其耐药率比肠杆菌科细菌高。氨苄西林已不适合治疗革兰阴性菌杆菌感染病例。工作中我们发现真正来自患者体内分离出的传统的致病菌其对抗菌素的耐药率不高，反倒是机会致病菌对抗菌素有较高的耐药率。

医院感染病原菌的分布及耐药状况是经验性抗菌药物治疗的重要参考依据，是医院感染监测的重要内容，感染菌的种类随药物种类、治疗方法和诊断技术的发展而变化。不同的医院有不同的用药习惯，不能教条的参照使用，不论参照何级标准都应参考本院本地区病原菌的分布及耐药情况加以分析，才能达到最佳的治疗效果。细菌室应该积极配合医院感染控制委员会定期发布本院病原菌构成及耐药趋势，以利于引导临床合理使用抗菌素，减少耐药菌产生。

[1]上海市细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测研究[J].中国抗感染化疗杂志，2002，10(2):1-9.

[2]张晓兵，龚雅莉，刘智勇，等.临床分离病原菌耐药谱与耐药机制研究[J].中华医院感染杂志，2008，18(3):422-424.

[3]曹家麟，吴青明.2006年感染病原菌分布特点及耐药性分析J].中华医院感染杂志，2008，18(5):712-714.

[4]余传林.葡萄球菌和生物膜[J].国外医学·微生物分册，2004，27(1):38-40.

[5]郭 普.医院感染病原菌分布及耐药分析[J].中华医院感染杂志，2008，18(3):445-447.

[6]张德力.963份血液细菌培养结果及耐药监测报告[J].实用全科医学杂志，2007，5(1):84-85.