超声介入射频消融治疗子宫肌瘤的近期及远期疗效观察

韩凤珠

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，发病率高达20% ～25%，其中有30%的患者因症状严重需要治疗。目前子宫肌瘤有多种治疗方法，但随着经济、文化尤其是科技的发展，越来越多的患者希望保留子宫，顺应这种要求，各种微创治疗子宫肌瘤的方法应运而生，如:腹腔镜、宫腔镜、以及子宫动脉栓塞治疗等。非手术的超声射频消融技术是一种创伤小、操作简便的临床治疗子宫肌瘤的方法之一。目前有关子宫肌瘤射频消融治疗的报道已经屡见不鲜，但绝大数随访时间偏短，多局限于治疗后6个月内的疗效观察，缺乏远期疗效的追踪。本文将着眼于观察其近期以及远期疗效，以便为子宫肌瘤射频消融技术在临床的应用提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月～2009年1月选择在我院临床确诊为子宫肌瘤的患者80例。病例入选标准:绝经前妇女，已婚已育，无生育要求，强烈要求微创治疗拒绝手术治疗，坚决要求保留子宫的患者，年龄35～48岁，平均年龄42岁。肌瘤入选标准:肌壁间或黏膜下肌瘤，1～3个肌瘤，肌瘤直径3～7 cm。肌瘤总数98个，肌壁间肌瘤84个，黏膜下肌瘤14例;3个肌瘤的患者4例，2个肌瘤的患者10例，其余患者均为单发性子宫肌瘤。病例排除标准:盆腔炎症;妊娠期妇女;哺乳期妇女;合并妇科恶性肿瘤者;肌瘤个数多于3个或瘤体直径大于7 cm者。所有患者被告知可能发生的风险，志愿受试并签署知情同意书。

1.2 方法 常规术前准备，手术时间选在月经干净后3～7 d，患者取膀胱截石位。将电极板置于患者腰骶部与皮肤直接接触.再将功率参数预置为30 w。采用武汉半边天公司生产的聚焦超声治疗系统对靶肌瘤进行一次性超声射频消融治疗，肌瘤的专用治疗头，其超声聚焦区域为27 mm×27 mm×27 mm。实时超声声像图监控射频消融过程，以治疗区域出现团块状灰度增加或明显的整体灰度增加为治疗结束的标记。对黏膜下肌瘤，采用探针探测肌瘤蒂附着部，然后用卵圆钳钳夹肌瘤下极，在B超监视下用自凝刀绕蒂部凝切数周，取出瘤体，最后用宫内膜刮凝刀在残端刮凝2～3次，至无明显残蒂为止。治疗时间多数1 h内，少数2 h内。

1.3 观察指标 有以下几项:

1.3.1 靶肌瘤的体积缩小率 治疗后3个月、6个月、12个月、24个月，靶肌瘤体积分别与治疗前比较，缩小50%的肌瘤占所有肌瘤的百分比。子宫肌瘤的体积通过下面的公式计算:V=0.5233×D1×D2×D3(公式中的D1为肌瘤长径、D2为前后经、D3为横经)。肌瘤体积缩小率=(治疗前肌瘤体积－随访时肌瘤体积)/治疗前肌瘤体积×100%。

1.3.2 临床症状以及生活质量的改善率 治疗前、治疗后3个月、6个月、12个月、24个月，分别采用子宫肌瘤症状和生存质量调查表(UFS－QOL)[1]对子宫肌瘤相关的症状的严重程度以及生活质量情况进行评分。该问卷调查表包括:月经量增多、经量成块、经期延长、周期改变、盆腔疼痛或压迫症状、日间尿频、夜间尿频、乏力等8项症状以及29项健康相关生活质量问题，前者评价症状的严重程度(severity of symptoms SSS)，后者评价生活质量(quality of life，QOL)，包括疲劳、睡意、自我想象、情绪障碍/心理烦恼，害怕尴尬，影响日常活动，与家庭和朋友的关系，性功能。症状发生频率和健康相关生活质量从“从不”到“持续”，症状严重程度从“没有”到“非常严重”均采用5分法进行症状评分，原始数据经下列公式转化为换算后得分:换算后得分=(实际得分－最低可能得分)/可能得分极差×100。SSS分值越高症状越重，QOL分值越高症状改善越明显，临床效果越好，其中SSS分值较前提高10分为有效。

1.3.3 卵巢功能的检测 对于部分(共12例)射频消融后出现月经量过少患者，放射免疫法检测其消融前、消融后3个月、6个月、12个月、24个月的内分泌情况，主要是卵巢功能相关的激素卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、和雌二醇(E2)。术前在月经周期第3天采空腹抽取前臂静脉血，术后采血时间与术前一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学处理，采用t检验和ANOVA方差分析，所得数据以±s表示。当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 靶肌瘤体积缩小率 按1979年WHO实体肿瘤疗效统一标准，肿块缩小50%以上为临床有效，治疗后3个月、6个月、12个月、24个月靶肌瘤体积缩小≥50%的肌瘤数目分别为61个、81个、92个和93个，有效率分别为62.2%(61/98)、82.3%(81/98)、93.4%(92/98)和94.9%(93/98)。治疗后3个月、6个月、12个月、24个月，靶肌瘤体积分别缩小了(72.3±21.2)%、(86.6±15.7)%、(89.5±18.2)和(90.2±21.8)%，与治疗前相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 射频消融治疗前后体积的变化(±s)

表1 射频消融治疗前后体积的变化(±s)

注:与治疗前靶肌瘤体积比较，*P＜0.05。

随访时间(月) 靶肌瘤体积(cm3)肌瘤缩小率(%) 临床有效率(%)治疗前 107.3±45.6— —90.2±21.8 94.9术后3个月 47.9±35.7* 72.3±21.2 62.2术后6个月 34.2±12.3* 86.6±15.7 82.3术后12个月 20.3±15.4* 89.5±18.2 93.4术后24个月 17.8±9.5*

2.2 症状(SSS)评分 治疗前所有患者均进行了SSS评分，在其后的随访观察中，根据子宫肌瘤症状表分别评估术后3个月、6个月、12个月以及24个月患者的自觉症状，其中SSS评分改善＞10分为有效，术后3个月、6个月、12个月以及24个月患者的SSS评分逐渐下降，与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，有效改善率分别达到 69.3%、82.5%、90.2%以及91.3%。

2.3 生活质量(QOL)评分 治疗前后接受SSS评分的患者同时行QOL评分，术后的4个不同时期，患者的QOL评分得到不同程度的上升，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 12例明显过少患者的卵巢功能变化情况 本组80例自愿接受治疗的患者中，共12例治疗后出现月经量过少，发生率为15%(12/80)，表现为月经量明显减少，每天用卫生巾1～2片，月经总量＜20 ml。追踪观察治疗后3个月、6个月、12个月、以及24个月后患者的FSH、LH、E2较治疗前无明显差异，无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 射频消融治疗前后SSS、QOL评分的变化(±s)

表2 射频消融治疗前后SSS、QOL评分的变化(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05。

随访时间(月) SSS评分(分) 症状改善有效率(%)QOL评分(分)56.5±17.2术后3个月 40.2±12.3* 69.3(55/80) 68.2±21.7*术后6个月 20.1±10.2* 88.5(71/80) 80.1±7.3*术后12个月 16.5±11.6* 91.3(73/80) 82.4±9.2*术后24个月 14.8±9.2* 95.0(76/80) 80.1±11.3治疗前 65.5±15.7 —*

表3 12例月经量过少患者的卵巢激素分泌情况(±s)

表3 12例月经量过少患者的卵巢激素分泌情况(±s)

注:与治疗前比较，*P＞0.05。

时间 术前E2(nmol/L)术后3月FSH(IU/L)术后6月LH(IU/L)0.26±0.14 5.53±1.21 4.36±2.01术后3个月 0.31±0.08* 5.67±1.02* 5.21±1.56*术后6个月 0.29±0.18* 4.42±1.35* 3.59±1.43*术后12个月 0.32±0.13* 3.03±2.01* 5.06±0.56*术后24个月 0.27±0.15* 4.82±1.65* 4.21±1.28治疗前*

3 讨论

子宫肌瘤是女性最常见的盆腔良性肿瘤，尽管手术治疗在临床已有百年，但是随着经济、文化的发展以及科技的进步，人们对手术治疗的恐惧、以及对术后的心里、生理影响的担忧，使微创治疗子宫肌瘤已经成为当下流行之势。子宫肌瘤射频消融作为创伤更小的一种治疗子宫肌瘤的方法，自Bergamini等[2]2005年首次对18例有伴随症状的子宫肌瘤患者行实验性治疗以来，目前在国内外已经得到了广泛的开展。国内多数学者较多的关注射频消融治疗后短时间内靶肌瘤体积的缩小情况，临床的研究确实发现治疗后尤其是治疗后3～6个月时瘤体的缩小率相当的令人满意[3-5]。本报道中发现术后3、6月的瘤体缩小率分别达到了62.2%和82.3%，与以往的报道结果类似。继续随访中发现，随着时间的推移，瘤体有继续缩小的趋势，尤其是子宫肌瘤射频消融治疗2年后的远期效果，有效率可高达94.9%，堪比手术治疗有效率。

但是，子宫肌瘤的影响主要是症状性的，伴随着瘤体缩小是否也同时存在着患者自觉症状的改善以及生活质量的提高呢?子宫平滑肌瘤症状－生活质量调查表(UFS-QOL)，一种新的、专用于子宫平滑肌瘤的症状和健康相关生活质量调查表[1]，可以有效测量子宫肌瘤患者的不同程度症状及健康相关生活质量情况。目前国内较少有关于子宫肌瘤射频消融术后对患者症状的改善以及生活质量提高与否的研究。2010年陈文直等人[6]在其对子宫肌瘤射频消融的安全性以及有效性的论述中提及了该技术对于改善患者的症状作了部分的阐述，指出肌瘤消融治疗后短期(6个月)症状改善有效率达到92%。利用子宫平滑肌瘤症状－生活质量调查表(UFSQOL)，我们对在本院行子宫肌瘤射频消融治疗的80例患者进行了24个月的跟踪随访以及问卷调查，结果发现B超引导下对中等大小的子宫肌瘤进行射频消融治疗，不仅可以达到短时间内较大程度的缩小瘤体，对于黏膜下肌瘤肌瘤可达到治疗肌瘤消失，甚至部分稍突向宫腔的瘤体在消融后3个月随着瘤体逐渐移向宫腔，通过钳夹瘤体也可达到使肌瘤消失的目地。而且更为重要的是，可以明显改善患者因子宫肌瘤带来的各种不适症状，短期有效率达88.5%，且随着时间的延长，肌瘤的逐渐缩小、钙化，2年后的长期症状改善有效率达95.0%，同时可明显提高患者的生活质量，与同期手术治疗患者的效果相似，避免了患者承受手术的恐惧，更重要的是减少了手术对患者精神以及身体造成的创伤。

目前的研究证实，不同术式对子宫肌瘤患者的内分泌生理会产生不同的影响。王红菊等人[7]的研究证实:术式对绝经过渡期子宫肌瘤患者内分泌功能的影响依次是子宫全切除术＞子宫次全切除术＞子宫肌瘤剔除术，子宫肌瘤剔除术尽管术后内分泌变化幅度远远低于子宫全切除与次全切除，但是仍然有小幅的波动。子宫肌瘤射频消融作为一种微创治疗子宫肌瘤的单独的方法之一，原理是经人体的自然腔道将高强度的射频能量聚焦在靶肌瘤内，致肌瘤组织瞬间凝固性坏死，是否会对卵巢功能产生影响呢?我们不免会提出类似质疑，尽管消融治疗子宫肌瘤在临床应用时间已达数年之久，由于多为近期疗效的观察，缺乏长期临床观察报告。在我们在2年的随访中发现，在众多的的接受该治疗的患者中还是有部分患者出现了治疗后月经量过少的情况，我们对该部分患者(共12例)的卵巢功能进行2年的随访观察，结果显示:FSH、LH以及E2在治疗前以及治疗后的2年内均无明显差异(P＜0.05)，进一步的观察发现该部分的患者其肌瘤往往比较靠近内膜，因此推测其月经过过少与卵巢功能的损伤无明显关系，可能是与内膜的损伤、宫腔黏连有关，避免的方法应在对黏膜下肌瘤以及部分比较靠近内膜的肌瘤行射频消融时不要太靠近内膜、并等待消融刀头冷却后再退出宫腔。

综上所述，子宫肌瘤射频消融是一种创伤少并且安全、有效的治疗方法，不但可以达到缩小肌瘤甚至使肌瘤消失的目的;而且可显著改善子宫肌瘤带来的不适，不影响卵巢功能，极大地提高了患者的生活质量，值得临床推广。

[1]Harding G，Coyne KS，Thompson CL，et al.The responsiveness of the uterine fibroid symptom and health-related quality of life questionnaire(UFS-QOL)[J].Heath Qual Life Outcomes，2008，12(6):99.

[2]Bergamini V，Ghezzi F，Cromi A，et al.Laparoscopi radiofrequency thermal ablation:a new approach to symptomatiuterine myomas[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(3):768-773.

[3]黄晓云，李富梅，王 虹，等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床研究[J].中国实用医药，2009，4(2):90-92.

[4]李京云，王 云，张 琼.射频消融术治疗子宫肌瘤125例临床观察[J].华北国防医药，2009，21(6):49-50.

[5]卢少红，杨进琼，陀子能.超声引导下射频消融术治疗子宫肌瘤的临床应用[J].临床医学，2010，30(7):8-10.

[6]陈文直，唐 良，杨武威，等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性[J].中华妇产科杂志，2010，45(12):909-912.

[7]王红菊，张小丽.不同术式对子宫肌瘤患者内分泌生理的影响[J].中国实用杂志，2010，5(23):111-114.