粒细胞肉瘤误诊为淋巴瘤1例临床分析

阎国艳 章卫平 许燕群 倪 雄

1.河北省遵化市人民医院，河北遵化 064200；2.上海长海医院血液科，上海 200433

粒细胞肉瘤（gruanulocytic sarcoma，GS），又名绿色瘤，是由原始幼稚粒系细胞在骨髓外瘤样增生形成的局灶性肿块。GS一般与急性髓细胞白血病（AML）同时出现或出现在AML缓解期或成为AML复发时的首发表现。若诊断时骨髓无阳性发现，称为原发性粒细胞肉瘤，罕见。上海长海医院2011年8月收治1例原发性粒细胞肉瘤患者，其首发表现为颈部无痛性肿块，被外院误诊为恶性淋巴瘤（NHL）17个月，淋巴瘤细胞白血病5个月，后经过本院骨髓细胞化学染色，肿块活检标本重复免疫标记确诊为急性髓细胞白血病M5（AMLM5）。现报道如下：

1 病例资料

患者，男，27岁，于入院前18个月发现左颈部肿块，质硬，核桃大小。于上海长海医院行肿块切除活检术，术后病理免疫标记：LCA+，L26－，CD792－，UCHL-1－，CD3－，KP-1－，MPO－，CD99+，AE1/AE3－，CK7－，CK8－，CEA－，LeuM1－，Lyso－。查血象、骨髓象正常。诊断：淋巴结非霍奇金淋巴瘤（倾向于B细胞性）。于当地予CHOP方案（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）化疗4次后，行双颈部放疗34次，总剂量3 150 Gy，肿块消失。5个月前查血象：白细胞计数（WBC）3.4×109/L，血红蛋白（HGB）111 g/L，血小板计数（PLT）13×109/L；骨髓象示：淋巴瘤细胞白血病（原始淋巴细胞29%，幼稚淋巴细胞44%），予VMLP方案（长春新碱＋米托蒽醌＋左旋门冬酰胺酶＋泼尼松）化疗，骨髓完全缓解（CR）。之后予VDEP（长春新碱＋柔红霉素＋足叶乙苷＋泼尼松）、CHOPE（环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松＋足叶乙苷）、VMCP（长春新碱＋马法兰＋环磷酰胺＋泼尼松）方案强化。患者与其兄人类白细胞抗原（HLA）配型相合，欲行非清髓性异基因造血干细胞移植（ALLO-PBSCT）入院。辅助检查：血象WBC 1.2×109/L，HGB 99 g/L，PLT 20×109/L；骨髓结果：白血病骨髓象（原始细胞占47%）；化学染色：POX部分弱阳性，NAE部分弱阳性，能被NaF抑制，形态偏向髓系白血病M5可能，免疫标记无特异性。故将初发时外院做的淋巴结活检标本重新免疫标记，显示：瘤细胞LCA+/－，MPO+/－，CD99少+，TdT+，CD34+，CD20－，CD45RO－，Leu22+，LeuM1－，Lyso－，CD30，后又经上海疑难病中心会诊，明确诊断髓细胞肉瘤/髓细胞白血病M5。经过VDCP、MA+VP方案化疗后骨髓示CR，又经HA方案强化，预行ALLO-PBSCT。

2 讨论

GS是一种髓细胞来源的髓外发生的实体瘤，1998年有学者提出了髓外髓系肿瘤的概念，其中包括孤立性粒细胞肉瘤和白血病髓外浸润[1]。根据从原始细胞到分化较成熟的粒细胞所占比例不同GS可分为三型[2]：①母细胞型：主要由原始细胞构成，核圆形或椭圆形，伴明显嗜酸或嗜碱核仁，无细胞成熟的表现；②未成熟型：由原始细胞和髓系优质细胞构成；③分化型：以较成熟、分化好的髓细胞居多。本病几乎可发生在身体的任何部位，最常见的累及部位为骨质、软组织、淋巴结和皮肤，另外，女性生殖器官、胃肠道、胸腔内脏器、中枢或周围神经系统、肝、脾脏等均可被累及[3]，其诊断主要依靠免疫表型和组织生化检测。

本例误诊原因分析：①病例少见，临床医生诊断思路狭窄，对本病认识和重视不足。②临床表现多样，缺乏特异性。此患者表现为颈部无痛性肿块，而该表现为粒细胞肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的常见症状，加之病初骨髓检查正常，更增加了初诊难度。③急性髓细胞白血病M5的白血病细胞形态和淋巴瘤细胞形态不易区分，一般均表现为胞体较大，不规则核形，呈折叠、扭曲或分叶状，染色质细而疏松，核仁小，一个或数个，胞浆灰蓝色，量少至中等。患者初诊为NHL，故骨髓中出现白血病细胞时，就容易诊为淋巴瘤细胞白血病。来我院恰恰经过实验室医生结合瘤细胞化学染色及免疫标记，全面认真分析，敢于质疑，提出诊断急性髓细胞白血病M5，从而纠正了长期误诊的错误，为患者的正确治疗指出了新方向。④免疫病理标记复杂，分析不当。GS和NHL均依据病理诊断。MPO广泛表达于髓系细胞，被认为是识别GS最有帮助的标志物[4]。但不同类型的GS或因个体差异，MPO的阳性率有所不同。李吉满等[5]分析了77例GS病理切片的免疫组化的情况，MPO、溶菌酶、CD68阳性率分别为95.9%、95.5%、95.2%。CD99+在GS中的诊断率为60%～70%，其他如CAE、NP57和组织蛋白酶C，属高度特异但不敏感，而溶菌酶、MAC387、CD15和CD68较敏感但特异性较小。当上述髓系抗体单个或多个阳性，而T/B淋巴细胞标记阴性时，则应怀疑GS存在的可能性[6]。此外，若TdT、CD34、HLA-DR阳性，则提示肿瘤起源早，恶性度高[7]。本例患者初次免疫标记除LCA、CD99+外，所做其他髓系标记和T细胞标记均阴性，而CD99+在GS中亦具重要诊断价值，LCA也可出现在髓系白血病中，无特异性。所作单抗中并无明确B细胞免疫标记，故淋巴瘤的诊断欠周全。

[1]宋永平，周健，李玉富，等.粒细胞肉瘤4例并文献复习[J].白血病·淋巴瘤，2006，15（3）：208-211.

[2]张友俭，曾宪昌.髓样肉瘤[J].临床血液学杂志，2006，19（4）：250-253.

[3]欧阳仁荣，王鸿利，沈志祥.血液病手册[M].上海：科学技术出版社，2000，8：188-190.

[4]Chu PG，Chang KL，Arder DA，et al.Immunophenotyping of hematopoietic neoplasms[J].Semun Diagn Pathol，2000，17（3）：236-256.

[5]李吉满，刘卫平，张明虎，等.髓细胞肉瘤的临床病理特征及免疫组织化学在其鉴别诊断的作用[J].中华病理学杂志，2006，35（10）：606-611.

[7]Chang CC，Eshoa C，Kampalath B，et al.Immunophenotypic profile of myeloid cells in granulocytic sarcoma by immunohistochemisty[J].Am J Clin Pathol，2002，114（5）：807-811.