大容量全肺灌洗术酸碱失衡分析

张桂丽

河北省秦皇岛市中国煤矿工人北戴河疗养院尘肺病康复中心，河北 秦皇岛 066104

大容量全肺灌洗术 (Massive Whole Lung Lavage，MWLL)是用大量生理盐水将尘肺病人肺泡及肺间质内滞留的粉尘及吞尘巨噬细胞灌洗出来。此方法能够缓解病人临床症状，提高肺功能，预防病变升级。由于MWLL术中采用一侧肺通气，一侧肺灌洗，对呼吸、循环影响较大，常易发生酸碱失衡。本文对这一问题就我院2009年160例次进行分析、讨论，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年实施大容量全肺灌洗术160例次，均为成年男性，年龄为27～65岁，平均43.5岁，体重49～95kg，平均68.8kg，其中I期尘肺51例，Ⅱ期尘肺89例，Ⅲ期尘肺20例。双肺同期灌洗92例，单肺分期灌洗68例。术前动脉血气分析pH值、PO2、PCO2、BE、T-CO2、H2CO3各项指标均正常。

1.2 麻醉及灌洗方法 全部病人均按肺灌洗常规进行［1]，快速麻醉诱导，采用双腔左支气管导管插管，静脉复合麻醉［2]。插管成功，双肺分隔满意后，分别测左右肺气道压＜30cmH2O及各项指标正常时开始灌洗。一般一侧肺灌洗9～12次，灌洗量1000～1500ml/次，直至灌洗回收液澄清为止。为防止低氧血症，提高肺内排尘量和减少肺内液体残留量，分别于灌洗第3、6、9、12次引流末采用纯氧加压通气，间断负压吸引。一侧肺灌洗结束后彻底加压吸引尽可能减少肺内残留液，双肺通气，各项指标均正常可考虑拔管或灌洗第二侧肺，方法同前［3]。

1.3 监测及呼吸管理

1.3.1 均用SIEMENS960多功能监护仪全程监测心电图、血压、心率、血氧饱和度、呼气末C02分压，术中分别于灌洗前单肺通气5分钟、第6次灌洗末、灌洗结束、停麻药前、拔管后采取动脉血进行血气分析，及时了解酸碱平衡情况。

1.3.2 通气肺使用SIEMENS900E呼吸机进行机械通气，呼吸频率设置10～14次/分，潮气量8～12ml/kg，持续监测潮气量、分钟通气量、气道压和工作压等呼吸参数，并据PETC02及动脉血气分析情况及时调整呼吸参数。双肺通气时给予呼吸末正压通气 (PEEP)(1.0～1.5kPa)10～20分钟。

2 结果

本组160例次大容量全肺灌洗术发生酸碱紊乱118例，占73.8%，其中单纯呼吸性酸中毒26例，单纯代谢性酸中毒42例，呼酸合并代酸50例 (见表1)，无呼碱、代碱发生，术中根据pH值，BE及，给予5%NaHC03纠酸及增加肺泡通气量，促进C02排出，无1例因酸碱紊乱发生意外，手术均获成功。

表1 118例MWLL术血气分析

3 讨论

3.1 目前MWLL的灌洗液采用37℃0.9%生理盐水，所谓生理盐水并非真正生理，其氯离子浓度达154mmol/L，远高于人体正常体液的氯离子浓度103mmol/L，正常人肾有保留排出CI-的功能［4]，但大量生理盐水反复灌洗(每侧肺灌洗液总量可达10000～18000ml)，使体内氯离子浓度快速增高，超出机体代偿能力，导致高氯性酸中毒。在纠正代酸时补Na HCO3的剂量和方法要区别对待，要熟悉它的作用和副作用，根据实际情况灵活掌握，对大多数来说补碱量宜小不宜大，在血气监护下分次补［5]。

3.2 灌洗过程中由于采用呼吸机机械通气，监测各项呼吸参数，能够很好调控肺通气量，基本上不发生呼酸，本组呼酸大多数发生在拔管后，其原因主要有三方面：

3.2.1 大容量肺灌洗对肺组织造成轻度可逆性损伤［6]，肺表面活性物质 (PS)丢失［7]，使肺通气、换气功能降低，引起CO2潴留，低氧。

3.2.2 术中麻醉过深，镇静剂使用过量，抑制呼吸中枢，肌松药的残余作用使呼吸肌肌力尚未完全恢复，都可引起肺通气量下降，肺泡内CO2排出减少，导致PC02升高。另外，全麻病人拔管后常易发生的舌后坠可造成阻塞性通气障碍，也是引发呼酸的原因。对于此类情况可给予适当辅助呼吸，托下颌或置口咽通气管，至潮气量达500ml以上。

3.2.3 灌洗结束肺内残留液较多 (＞1000ml)，气道压较高 (＞40cmH20)也容易导致肺泡通气不足，CO2潴留，此情况应延长双肺通气时间，给予利尿剂促进残留液吸收，直至气道压降到30cmH20以下，双肺呼吸音恢复正常。

3.3 酸碱紊乱的发生与灌洗方式及灌洗量的多少有关，本组病例显示双肺灌洗、灌洗量大的酸碱失衡发生率较高。另外高龄、肥胖体质、病变较重有合并症的患者由于肺功能通常较差，行MWLL术也易发生酸碱紊乱，对于此类病人一般应考虑单肺灌洗。

大容量全肺灌洗术是在单肺通气麻醉下进行，酸碱紊乱发生率较高，但多为轻、中度酸碱失衡，给予改善通气，补碱纠酸后均能恢复正常。为了降低发生率，减少不良反应，可考虑改进灌洗液如采用平衡盐溶液灌洗，术中根据实际情况适当使用一些呼吸兴奋剂及促进肺表面活性物质生成的药物。

［1]黄怡真，龚治平，等.大容量全肺灌洗术的麻醉处理［J].中华麻醉学杂志，1990，10(4)：216.

［2]汪椿枯，韩志国，等.双肺同期大容量灌洗术的麻醉处理［J].临床麻醉学杂志，1993，9(2)：106-107.

［3]谈光新，梁云鹏，等.双肺同期大容量灌洗治疗煤工尘肺的临床研究［J].中国疗养医学，1998，7(3)：22-26.

［4]裘法祖.外科学［M].第四版.人民卫生出版社，1995：18.

［5]陈敏章.中华内科学［M].人民卫生出版社，1999：1439.

［6]胡国昌，曾因达，陈世超，等.猪肺表面活性物质提取及评价［J].徐州医学院学报，1995，15(3)：235-239.