社区高血压管理临床路径实施与完善

张 骏

天津市红桥区三条石社区卫生服务中心内科，天津 300123

社区高血压管理临床路径实施与完善

张 骏

天津市红桥区三条石社区卫生服务中心内科，天津 300123

目的探讨进一步加强城市社区高血压管理的方法。 方法 对笔者所在社区高血压患者采用控制饮食、体育运动、心理疏导及动态血压监测等方法进行综合管理。 结果 居民对社区高血压管理积极参与，高血压患者的血压控制率满意。 结论 以社区高血压为对象的持续、规范的综合管理模式方便快捷、起效快、覆盖广，可有效控制患者血压，提高患者依从性，值得进一步推广。

社区；高血压；管理

高血压病是一种常见的慢性疾病，全球有近10亿高血压患者，中国约有1.3亿，占11.36%[1]，是威胁人类健康的主要疾病之一。高血压就诊人数占门诊慢性病就诊人数的首位，据统计，我国每年用于高血压治疗的直接医疗费用约为400亿元，成为政府、家庭和个人沉重的经济负担[2]。因此加强 对高血压的防治，规范其管理，有效地控制减少国家及患者的医疗支出，提高居民整体健康水平，已成为社区卫生服务的工作重点。现将笔者所在服务中心近年来对高血压患者的管理状况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 完善管理组

在社区晨练组随机选取高血压患者19例，男6例，女13例，年龄54～64岁，平均（57.4±3.4）岁；中位病程5年；经口服ARB、ACEI、CCB类药物治疗效果不理想，条件依从性好，一般检查尚可，无烟酒嗜好，无其他合并症；观察期2010年8月～2011年8月。入组后原先的药物治疗方案不变，并确保控制饮食、坚持锻炼，医生负责定期对饮食、运动及用药等情况进行监督指导，每周复查2次血压，特殊情况做动态血压仪监测。采取开放性研究方法，管理前后自身对照。观察期间有2例女性患者因家庭矛盾出现心理障碍，护士及时做心理疏导；2例男患者因情绪激动出现头晕、血压不稳定，临时加服北京同仁堂制药厂牛黄清心丸，每日2丸。

1.2 自我管理组

在门诊病历中选取高血压患者23例，男19例，女4例，年龄48～59岁，平均（54.6±3.9）岁；中位病程1年；口服药物种类同上，治疗效果不能达标，7例有烟酒嗜好史，无其他合并症；观察期2009年3月～2010年3月。进入观察期后仍按原治疗方案服药，必要时调整用药剂量，医护人员给予一定的健康及技术指导，随机咨询，不定期评价和调整慢性病管理措施，并跟踪随访。采取开放式管理1年，管理前后自身对照。6例戒烟酒，1例未戒者吸烟饮酒量较前明显减少。

1.3 血压评定标准[3]

显效：舒张压下降大于或等于10 mm Hg，并降至正常值；或下降大于15 mm Hg以上；有效：舒张压下降值小于10 mm Hg，但可降至正常；下降10～15 mm Hg；或收缩压较治疗前下降30 mm Hg以上；无效：未达到上述水平者[4]。有效率=（显效例数+有效例数）／观察例数×100%。

1.4 统计学处理

应用统计软件进行分析和处理，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者血压控制有效率均有不同程度提高，完善管理效果显著，差异有统计学意义（x2＝3.88，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者经管理后血压控制情况

3 讨论

随着城市社区高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立[4]，目前高血压管理已成为社区卫生服务中心的重要工作之一，临床上应根据患者血压不同阶段早期进行生活方式的调整、优化管理，尽量使血压控制在目标水平。黄艳等[1]的调查显示高血压患者对社区管理的需求依次为：获得合理用药指导，了解最新的高血压防治知识，得到运动指导及饮食指导，宣传知识要生动、通俗易懂。

3.1 一般管理

近年来由于政府对社区工作的重视，加大了资金投入、硬件配置、人才引进等政策倾斜，建立社区居民电子健康档案，以社区为单位开展健康教育和健康促进活动，设立高血压健康咨询热线，进行年度体检，定期随访等，使社区医院对高血压管理模式更加完善。美国心脏病学会建议多项生活调理、多种方式同时进行干预的降压幅度很大[5]。

3.2 完善管理

3.2.1 社区高血压管理应侧重合理膳食

3.2.1.1 钠盐 大多数高血压患者仅重视药物治疗，对饮食辅助治疗不以为然，导致药物疗效降低。流行病学、临床观察及动物实验均证实高血压的发生、发展与膳食中钠盐摄入量密切相关。一方面过量钠盐吸收入血，导致血浆渗透压增高、水钠潴留、血容量增加，高流量血液对血管壁的侧压力增加；另一方面过量钠可造成血管内皮细胞内水分增加、血管壁肿胀、管腔狭窄、血流阻力增加，致使血压升高。正常成人每天对钠的生理需要量仅为0.2 g，相当于0.5 g食盐，中国高血压防治指南（2005年）建议每人每天食盐摄入量少于6 g。虽然生理学认为钠“多吃多排、少吃少排”，但长期过量食用，可导致肾排Na+障碍。有文献报道盐敏感大鼠高盐摄入4周后，尿量明显增加，但尿Na+排泄减少，红细胞压积降低，血清Na+水平增加[6]。

3.2.1.2 钾、钙、镁盐 建议高血压患者多食用含钾、钙、镁的食物。钾、钙对钠有对抗作用，多补充含钾和钙的食物可促使钠排出，有利于平稳血压。钾对血压的影响与机体同时摄入钠盐有关，盐对血压的影响也与钾的摄入有关。当钠盐的摄入增加时，增加钾的摄入后血压下降的幅度大，而钠盐的摄入量较少时，摄入钾增加后血压下降的幅度小。相反，当摄钾量已经比较低时，通过限钠降低的血压幅度也会减小[7]。钙、镁离子是参与血管平滑肌细胞舒缩功能的重要调节物质，一旦缺乏，易导致血管痉挛、血压升高。另外，低镁血症也会影响钾的吸收。因此多食含微量元素食物可起到辅助降压的作用。

3.2.1.3 脂肪 脂肪过量摄入可使人肥胖，进而导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症、肾小管对钠的重吸收增加、交感神经活动增强、细胞内钠和钙浓度增加、刺激血管壁增生肥厚，最终导致血压升高[8]。食物中的脂肪包括动物脂肪和植物脂肪。前者含饱和脂肪酸较高，可升高血中胆固醇，导致动脉硬化，增加高血压患者心、脑及周围血管并发症发生风险；而后者主要含不饱和脂肪酸，其中的亚油酸可转化为花生四烯酸，再合成前列腺素，从而发挥扩张血管降低血压的作用。建议高血压患者少食动物脂肪，并相应增加植物脂肪的摄入。

3.2.1.4 蛋白 蛋白质摄入与血压水平存在明显负向关系。植物蛋白与血压下降有关，而动物蛋白没有降压效应。优质蛋白可减少脂肪和胆固醇的吸收利用，并增加脂肪和胆固醇排泄量。美国心脏病学会建议方案[5]用蛋白（一半来自植物）部分替代碳水化合物可以降压。建议增加优质动物蛋白、豆制品和植物性蛋白的摄入，以增加血管尤其是动脉血管的弹性，使血压升降缓冲有度。

3.2.1.5 纤维 有研究证实饮食中纤维增加可以降压[5]。食用纤维包括植物性食物中不消化的成分，可使粪便吸水浸胀、增强肠蠕动、促进排便、降低腹腔压力，以维持血压平稳。膳食纤维能降低胆固醇和甘油三酯水平，预防动脉粥样硬化，对控制血压有益。肠道中膳食纤维可与脂肪酸结合，使脂肪酸吸收减少，降低BMI。

3.2.2 严格进行体能训练 控制BMI＜25 kg/m2是预防和治疗高血压的有效方法[7]，体能锻炼降低BMI的有效途径。运动可增强体内肾上腺素与去甲肾上腺素等脂解激素的活性，加快甘油三酯水解；运动过程中消耗了体内多余的葡萄糖，使其不能转化为脂肪，减少了体内脂肪的异生聚积；运动可改善内分泌系统的调节功能，降低血中胰岛素水平，促进脂肪代谢和分解；运动还可使脂肪细胞释放出游离脂肪酸而使脂肪的含脂量减少，细胞体积变小。

运动引起的血压变化与饮食、体重无关。运动引起的降压机制一般认为与运动减少外周阻力相关。运动可降低交感神经系统兴奋性，使传导速度减慢，血浆儿茶酚胺分泌减少；可提高迷走神经兴奋性，促进外周血管扩张，毛细血管密度和数量增加，血液循环和代谢改善，进一步降低外周阻力；运动后多巴胺、前列腺素E含量增加，这些激素具有利尿、扩血管作用，促进尿钠的排泄，减少血容量，降低血压。其中血管阻力降低，血浆去甲肾上腺素、肾素活性降低是运动降压的主要原因。运动降压也可能与改善血管内皮功能有关。有学者认为运动可调整大脑皮层的兴奋与抑制过程，改善主要系统的神经调节功能，减轻应激反应，稳定情绪，抑制心身紧张，消除焦虑状态[9]，可使与心脏疾病相关的生活质量得到改善，呼吸困难及疲倦等症状明显降低，产生良好的心理效应[10]。因此，运动不仅可以降低血压，还可改善不良心理状态，为心理治疗奠定了基础。

3.2.3 重视心理治疗 高血压属于心身疾病，其受情绪的影响较为明显，许多高血压患者都存在明显的抑郁和焦虑情绪[11]。近年来心理因素致使高血压病发生的机制越来越受到人们的重视。研究显示生物遗传、环境及社会心理等诸多因素与高血压病有关，心理社会因素不仅影响高血压的发生发展，而且影响到其疗效、转归及预后。药物对血压的控制是重要的，但绝不是唯一的。血压的调控受各种因素的影响，饮食、情绪、心理、行为、生活方式等改变对高血压调节同样有重要作用，因此，疏导不良心理，帮助患者树立信心，使其看到希望，认识到高血压并非不治之症，鼓励其坚持长期用药，积极主动配合管理，保持心情愉悦，避免不良情绪不良因素刺激，对稳定病情，减少心、脑、肾并发症的发生有重要的临床意义。

植物性神经系统与情绪密切相关，两者相互影响，植物神经功能紊乱致使交感神经过于兴奋可产生心慌、血压升高等临床表现，此类高血压无器质性损害，通过心理治疗就能够达到降压效果。长期反复焦虑、抑郁、紧张、敌意等负性情绪，使大脑皮层产生兴奋与压抑功能失调，内分泌系统功能失衡，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统使血压升高。当皮层下缩血管中枢形成优势兴奋后，引起全身小血管收缩．使血压保持较高的水平。Buell等[12]研究，A型性格的人胆固醇、甘油三酯增高、血小板聚集性增强、加速了动脉粥样硬化的程度。此类高血压多伴形态学改变常需口服降压药治疗。

3.2.4 发扬中医药管理 随着中医药进社区的推广，中医药应用范畴也从临床向社区慢性病管理和干预方面过渡，扩展了中医药的适用范围。据上海市新华社区卫生服务中心观察总结：应用中医药适宜技术管理的高血压患者，对社区中医药服务需求、利用、认知和认可度均有一定提高[13]。北京市延庆县社区卫生服务管理中心通过在社区进行有计划、有组织、有系统的高血压中医干预管理，改善了患者的遵医行为和自我保健意识，有效地对高血压病与高危因素实施了监控，落实了高血压的非药物治疗和合理有效用药的措施[14]。笔者所在社区卫生服务中心在探索应用中药预防高血压并发症过程中总结出中药具有提升心、脑血管病预适应的作用，长年口服中药安全、无毒副作用，可有效地控制心脑血管病和心脏性猝死的发病[15]。

利用社区卫生服务平台，对高血压实施干预，是社区医院慢性病管理的方向和途径。完善高血压管理，是一种对高血压个体和群体危险因素进行全面管理、并建立健康生活方式的过程；目的是调动高血压个人和群体的积极性，充分利用有限的社区资源以达到最佳的管理效果；宗旨是降低医疗费用，提高防治水平。临床体会完善或强化管理时间越长降压效果越好，其中以女性疗效显著。随着人民生活水平日益提高，居民的健康需求与日俱增，在社区对高血压患者开展以改变不良生活方式为主导的多种形式的健康教育和健康促进活动至关重要，使广大公众认识到单纯依靠药物控制血压是不完全的，只有对高血压实施综合管理才是最全面的治疗。将正确的健康理念不断强化、培养给患者，促使其自觉地采纳有益于健康的行为，减少和消除危险因素，帮助患者降压达标。探索高血压社区管理的可行性、时效性是当前工作关键所在，以社区高血压为对象的持续性、规范性管理，其方便、快捷、成本低、起效快、覆盖广、可起到事半功倍效果。

[1]黄艳，赵洁，赵根明，等.上海市某社区高血压管理需求调查[J].社区医学杂志，2008，6（13）：56-57.

[2]马维红，李琦.临床路径在高血压管理中的应用现状及进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：699-701.

[3]刘力生.高血压[M]．北京：人民卫生出版社，2003：988-1002.

[4]梁万年，曹红霞，路孝琴，等.城市社区高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立[J].中国全科医学，2005，8（6）：433-436.

[5]预防和治疗高血压饮食调理：美国心脏病学会建议方案[J].中华高血压杂志，2006，14（10）：841-843.

[6]赵连友，王先梅.盐敏感性高血压的研究现状[A]//刘国仗，谌贻璞，赵连友.高血压临床新进展[M].北京：中华医学电子音像出版社，2004：8-12.

[7]预防和治疗高血压饮食调理.美国心脏病学会建议方案[J].中华高血压杂志，2006，14（9）:755-756.

[8]王爱玲.合理膳食在高血压管理中的作用[J].中国社区医师，2009，11（20）：271.

[9]陆阿明.高血压病人的运动处方[J].现代康复，2001，5（12）：18-20.

[10]程宇宁，张善纲，吴赛珠.运动疗法对高血压患者心室重建及心功能的影响 [J].心血管康复医学杂志，2006，15（3）：211-218.

[11]蒋春龙.心理疗法对高血压治疗的影响[J].医学信息，2010，23（11）：297-298.

[12]史大望.原发性高血压病人性格行为分析[J].中国社区医师，2008，8（1）：12.

[13]郑慧，缪栋蕾，吴建鸣，等.中医参与高血压管理对社区中医知晓率与使用率影响[J].中华现代中医学杂志，2010，6（2）：128-129.

[14]马艳芬.中医药防治在社区高血压管理中的应用[J].中国实用医药，2010，5（1）：262-263.

[15]张骏.中药预适应防治心脑血管病的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20（13）：1597-1599.

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2095-0616（2012）03-186-03

2011-11-18）