温化明目法治疗糖尿病视网膜病变40例

杨英武 王 纯 连书光 刘海立 李新献

1.河南省汝州市济仁糖尿病医院内一科，河南汝州 467500；2.河南省汝州市第一人民医院神经内科，河南汝州 467500

温化明目法治疗糖尿病视网膜病变40例

杨英武1王 纯2连书光1刘海立1李新献1

1.河南省汝州市济仁糖尿病医院内一科，河南汝州 467500；2.河南省汝州市第一人民医院神经内科，河南汝州 467500

目的探讨温化明目法治疗糖尿病视网膜病变阴阳两虚血瘀水停证的临床疗效。 方法 40例糖尿病视网膜病变患者在正规西药控制血糖基础上加用温化明目汤与对照组比较。 结果 治疗组治疗前后视力及眼底视网膜出血渗出吸收明显优于对照组。 结论 阴阳两虚血瘀水停是糖尿病视网膜病变多见证型，用温化明目法治疗疗效满意。

温化明目法；阴阳两虚血瘀水停；糖尿病视网膜病变

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）在糖尿病全身并发症中是最为严重的微血管病变之一。对于消渴合并眼部并发症，古人也早有认识。如金·刘完素已经认识到了该病可以合并眼部并发症，他在《河间六书·宣明方论·消渴总论》 中指出，消渴一证可“变为雀目与内障”。元·张从正《儒门事亲·三消论》说，“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”，也肯定了眼部并发症的存在。明·戴思恭更进一步指出了消渴一证眼部并发症的中医机制，他在《证治要诀》明确指出，“三消久之，津血亏损，或目无见，或手足偏废”，即该病症的发生是病久津血亏损所致，认识到了消渴久病可以合并眼病。我国DR的发生率占糖尿病患者的35.6%～63.5%，也就是说半数糖尿病患者迟早会因为糖尿病视网膜病变而丧失工作、生活能力。但目前治疗手段有限，疗效也不令人满意。笔者经过8年的临床观察认识到，糖尿病视网膜病变多发生在糖尿病久病之后（10年以上），中医证型多属阴阳两虚血瘀水停，故笔者自拟温化明目汤治疗糖尿病视网膜病变，总结40例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

76例糖尿病患者，按照1985年第三届全国眼科学术会议确定的糖尿病视网膜诊断和分期标准[1]，经眼底检查及眼底血管荧光造影检查诊断为Ⅲ～Ⅳ期糖尿病合并视网膜病变。其中男39例，女37例，年龄33～67岁，平均（48.6±10.5）岁；发现糖尿病时间5～20年，查出糖尿病视网膜病变3 d～2年，平均（8.50±7.37）年；21例患者伴有高血压病。所有患者均没有发现其他眼部病患。76例患者随机分为治疗组、对照组。治疗组40例，58眼，Ⅲ期29例，Ⅳ期11例；对照组36例，52眼，Ⅲ期28例，Ⅳ期8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均以胰岛素为主进行降糖治疗，同时加用肠溶阿司匹林、B族维生素、芦丁片等辅助治疗，有高血压者配合卡托普利降压药治疗。治疗组在上述治疗基础上加用温化明目汤（自拟）：黑附子 15 g，熟地 30 g，白芍 20 g，蝉蜕 6 g，三七 10 g，红花6 g，泽兰20 g，密蒙花10 g，炙甘草12 g置煎器内，加水600 mL，煎20 min滤取药液；接着加水400 mL，煎20 min滤取药液；再加水300 mL，煎20 min滤取药液。将3次煎出药液合并，分3次口服。15 d为1个疗程，治疗3个疗程。

1.3 观察项目

治疗前后记录临床表现、患者视力情况。实验室检查重点观察血、尿常规、尿微量蛋白和肝、肾功能、血液流变学等。专科辅助检查主要行眼底照相及眼底血管荧光造影检查。

1.4 疗效判定标准

根据视力与眼底照相及眼底血管荧光造影检查结果如出血、渗出、吸收等进行综合评价。显效标准：（1）视力较治疗前提高视力表两行以上者（含两行）。（2）眼底病变稳定，视网膜出血、渗出有明显吸收。（3）眼底检查视网膜微血管无明显增加。（4）黄斑水肿消失。

有效标准：（1）视力稳定或较术前提高一行以上者。（2）眼底病变稳定，视网膜出血、渗出无明显增多，无新鲜出血。

无效标准：视力恶化，眼底照相及眼底血管荧光造影发现病变进行性加重。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组显效13只眼，显效率为22.4%，有效36只眼， 有效率为62.1%，无效9只眼，无效率为15.5%。对照组显效7只眼，显效率为13.5%，有效26只眼，有效率为50.0%，无效19只眼，无效率为36.5%。两组比较，差异有统计学意义（x2=6.68，P＜0.05）。对照组视网膜出血渗出吸收不如治疗组。

2.2 两组治疗前后视力比较

两组治疗前后视力均明显改善，治疗组明显优于对照组，治疗前后视力比较采用t检验，治疗组对改善视力方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后视力比较（±s）

表1 两组治疗前后视力比较（±s）

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 58 0.26±0.24 0.58±0.31对照组 52 0.29±0.27 0.41±0.35

2.3 不良反应

临床表现、血常规、肝肾功能，治疗期间两组均未出现不良反应。

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变之一。微血管病变患者体内自由基含量增加及抗氧化作用减少，自由基及过氧化物对血管内皮细胞有直接的毒性作用，引起视网膜毛细血管内皮损害，进而导致视网膜阻力血管增加，微血栓形成，血小板凝聚，从而引起新陈代谢活跃的视网膜缺血缺氧，释放新生血管生长因子，促进视网膜及视头上新生血管形成，并伴有纤维组织增生[2]。视网膜出血，渗出，黄斑水肿，视网膜微血管增加，微观辨证属于血瘀水停。本病又多于久病之后发生，是因虚致实变生而来。谢学军等[3]通过临床症候研究分析显示：随着病证由阴虚-气阴两虚-阴阳两虚的演变，不仅DR发生的可能性逐渐增高，而且DR由单纯型向增殖型发展。阴阳两虚证的患者，其DR多为增殖型，随着 DR的发生，患者全身兼瘀血的情况明显加重，并认为肾虚是DR发生的基础，肝肾虚损、阴损及阳、目窍失养是导致DR发生发展基本病机，具有本虚标实、虚实夹杂的证候特点。笔者8年来临床观察到的资料显示，糖尿病视网膜病变，中医辨证多为虚证，阳虚为主兼夹瘀血和水肿，与文献报道稍有不同。冯明清把本病病理概括为虚和瘀，虚为气血阴阳的虚损，瘀为瘀血，贯穿演变过程的始终，因虚致瘀，虚瘀夹杂，以虚为本，以瘀为标[4]。笔者认为，其实症的存在如血瘀、水停均为阳气虚弱不能温化所致。眼位居高，非升清不能滋润，而升清非阳气则无以上举。故温阳不但可以化瘀血、温化水肿，还可以升举清气，使目有所养。综合文献资料结合微观辨证和临床观察笔者认为，该病中医证型属阴阳两虚（阳虚为主）血瘀水停，自拟温化明目汤以治之。方中黑附子、三七、熟地温肾化瘀滋阴养血，白芍养血柔肝，红花活血化瘀轻清引诸药上行，密蒙花、蝉蜕明目退翳，泽兰活血利水消肿，炙甘草调和诸药并制约附子的毒性。以上诸药并用相辅相成，以达到温肾化瘀利水、滋阴养肝明目退翳的作用。古人云，善治阳者阴中求阳，而糖尿病之最根本病机为阴虚所致，故组方中君用黑附子助阳温阳，臣以熟地白芍阴中求阳。为了达到助阳温阳之目的，临床中要善于调节黑附子用量，15 g是安全保守用量，最好逐渐加量，并先煎以制其毒性，这样会取得更好疗效。但在最初治疗中，为了统一于观察采用了较小剂量，下一阶段治疗将增加剂量并进一步观察。

[1]第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变的分期标准[J].中华眼科杂志，1985，11（2）：113.

[2]王庆国，丁静，权翠侠．同型半胱氨酸在糖尿病视网膜病变诊断中的应用[J].临床荟萃， 2011，26（2）：108-109.

[3]谢学军，王毅.糖尿病大鼠视网膜神经节细胞凋亡及补肾活血中药抑制其凋亡的机制[J].中国中医眼科杂志，2003， 1（32）：89.

[4]梁光宇.冯明清教授治疗糖尿病学术思想简介[J].河南中医，2000，1（71）：15.

R587.2

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2095-0616（2012）03-132-02

2011-12-14）