智力测验联合MMSE对轻微型肝性脑病的诊断价值

张惠娟 王 敏 申民强

1）河南平顶山中平能化集团神马医院 平顶山 467000 2）解放军第152医院 平顶山 467000

轻微型肝性脑病（MHE）是指肝病患者有神经认知功能障碍，具有可计量的脑诱发电位和智力检测异常，对日常生活能力和生命质量有较大影响，但缺乏临床常规检测手段。MHE患者病情隐蔽，认知功能存在障碍，操作能力及应激能力减退，存在意外隐患［1］。因此早期诊断及治疗 MHE具有重要的临床意义，并受到国内外学者广泛重视［2］。本文利用简易精神状态检查量表（MMSE）联合智力检测数码－符号测验（DST）和数字连接测验－A（NCT－A）检测对57例肝炎肝硬化患者进行神经认知功能和智力检测，现报告如下。

1 材料与方法

1.1一般材料57例肝硬化患者来自于2007－01－2011－09我院医院社区门诊或住院患者，男35例，女22例；平均年龄（41.4±7.95）岁。乙型肝炎肝硬化47例，丙型肝炎肝硬化6例，自身免疫性肝病4例。选择健康志愿者60例，男38例，女22例；平均年龄（45.2±6.8）岁；无慢性疾病史、酗酒史及服药史，病毒性肝炎标志物均阴性，体格检查及生化指标未见异常。2组在年龄、性别、受教育程度比较，差异均无统计学意义。

1.2诊断标准依据患者病史、临床表现、影像学及胃镜检查确诊肝硬化，如食管串珠样、胃底环状充盈缺损（上消化道钡餐检查）、食管或胃底静脉曲张（胃镜检查）提示门静脉高压存在，肝脏缩小、肝表面不光滑、有结节状隆起等肝脏形态学变化。肝活检病理学证实5例为肝硬化。诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病防治学术会议指定的肝硬化诊断标准。肝功能分级以Child－Pugh分级进行：A级15例，B级36例，C级6例。

1.3排除标准排除以下疾病：（1）严重心肺肾疾患及糖尿病、酒精性肝病、神经精神系统疾病、严重神经官能症者；（2）因昏迷而不能接受精神状态测试者；（3）近期服用镇静剂、安眠剂、免疫制剂等药物者；（4）眼科疾患及听力障碍患者；（5）孕妇及哺乳期妇女；（6）症状性肝性脑病（OHE）。

1.4检测方法（1）DST检测：采用《修订韦氏成人智力量表》（龚耀先主编）进行DST，记录与1～9个阿拉伯数相对应的一串不同符号的时间；（2）NCT：采用NCT－A，在纸上将1～25个数字散乱分布，记录被测者用最快速度按顺序连接1～25个数字所需时间；（3）MMSE检测：采用 MMSE量表进行检测。选取记忆力、注意与计算力、回忆能力、语言能力、常识、定向能力等六个指标进行评估；（4）MHE判断标准：DST或MMSE低于均数的两个标准差或以上则判为异常；NCT超出均数的两个标准差或以上则判为异常。

1.5统计学分析数据以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间DST、NCT和MMSE比较与健康对照组相比，肝硬化患者在DST、NCT、记忆力、注意与计算力、回忆能力、语言能力、常识、定向能力得分降低，其中DST、NCT、MMSE总分、定向能力、注意与计算力及回忆能力分值对比差异均有统计学意义［1］。见表1。

表1 2组DST、NCT和MMSE的比较 （s）

表1 2组DST、NCT和MMSE的比较 （s）

注：与健康对照组相比，＊P＜0.05

组别 n DST NCT 记忆力 注意与计算力 回忆能力 语言能力 常识 定向能力 MMSE总分健康组 60 39.45±15.13 37.60±16.46 15.72±1.13 7.93±0.51 5.98±0.61 8.73±1.61 5.53±0.61 14.58±0.63 28.31±4.16肝硬化组 57 31.46±16.69＊ 51.74±11.61＊ 16.26±1.21 4.56±0.23＊ 4.08±0.57＊ 7.78±1.57 5.08±0.57 9.12±1.14＊ 16.21±3.21＊

2.2 Child－Pugh分级与MMSE、DST、NCT异常的关系57例肝硬化患者中，MHE患病率为52.6% （30／57）。DST、NCT、MMSE异常率在肝功能A级与C级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 DST、MMSE异常与Child－Pugh分级的关系

2.3转归57例肝硬化中，MHE患病率为52.6%（30／57）。临床随访6个月，劝诫患者戒烟戒酒，避免劳累，调整蛋白质摄入、酸化肠道、促进机体内毒性物质排除、纠正氨基酸失衡等治疗，22例病情未进展，8例发展至OHE，4例死亡。

3 讨论

MHE虽无临床症状，貌似正常，是一种诊断率很低的神经认知障碍。资料显示，国外肝硬化患者中MHE患病率为30%～84%，国内则为29.2%～70.3%［2］。MHE可损害生活质量、降低工作能力并影响驾驶，进行高空作业、车辆驾驶等危险工作易发事故隐患。信息加工速度、精细运动技能、记忆力、复杂注意力、构建能力和视觉空间定向能力方面的缺损是MHE认知障碍特点，相比OHE不同，MHE症状隐匿，通过神经心理测试才能得以诊断［1－3］。

目前认为，智力检测、神经电生理和神经电心理、脑影像学检查是MHE主要的诊断方法，因其神经学基础不同而无法相互代替［1］。神经电生理和神经电心理包括脑电图（EEG）、视觉诱发电位（VSP）、体表感觉诱发电位（SSEP）等。除SSEP外，其他检查需要听觉及视觉配合，且EP操作复杂需要培训，床边检测不方便。脑影像学中基于生物化学指标（肌醇、含胆碱化合物、谷氨酰胺复合物等）峰值改变的磁共振波谱分析（MRS）对诊断MHE比神经心理学检查更敏感、精密、客观，因其设备和价格等因素在基层医院难以推广［1］。NCT、DST及画线实验等智力测试，主要测评测试者视觉空间能力、反应时间和灵敏度、注意力以及记忆力，被称为肝性脑病心理数学评分（PHES），简单测验即可，价廉且费时短，可门诊测试，且可重复评价。保志军等［4］利用NCT－A和DST等智力测试对肝硬化组中的MHE进行了初步筛查诊断，依据年龄校正的NCT－A及DST正常范围，共检出MHE 31例（29.2%）。本研究利用MMSE联合NCT、DST检测无OHE肝硬化患者中，MHE患病率52.6%，与上述结果接近。MHE发病率出现差异可能与肝硬化病因、病情、样本数、年龄校正、诊断手段等因素有关［2］。

Bajaj等［5］对50例肝硬化患者因OHE首次住院后进行平均13个月的随访。随访期间，肝硬化患者在工作记忆、注意力、精神运动速度和反应抑制方面缺损与OHE发作次数明显相关。提示慢性认知功能损害严重程度随OHE急性发作次数增加而加重，强调 MHE早期发现、及时治疗和预防治疗的重要性。临床发现，肝功能越差，MHE愈多见，MHE更易于发展成OHE，预后极差。本研究确诊的30例MHE中，肝功能A级与C级在 MMSE、DST、NCT异常率之间有显著性差异，且C级6例MHE最终发展成OHE，4例死亡。因此，确诊MHE应及时给予健康教育，避免危险工作，积极治疗，阻止OHE发展，降低肝硬化病死率。

研究表明，慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化及早期肝性脑病）可引起高级智能变化，视觉重建、注意力、近记忆和精神运动速度方面为主要表现［1，3，5］。本研究应用 MMSE测定MHE，患者定向能力、注意与计算力、回忆能力分值显著低于对照组，患者难以回忆记忆过的事物，提示近事记忆障碍较严重。MMSE是较具代表性的认知功能评定量表，临床多用于建立痴呆诊断和确定痴呆严重程度。Malaguarnera等［6］利用含有果寡糖长双歧杆菌治疗 MHE后，经 MMSE检测，MHE患者定向力等认知障碍得到改善。

本文联合应用MMSE和NCT－A、DST检测 MHE认知功能障碍，两种智能检测简单易行，对早期发现MHE、早期治疗、改善患者智能和生活质量、防止OHE有重要的临床应用价值。

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