布托啡诺复合丙泊酚在无痛人流术中的应用

郭明仁，曹 彦，单国法

(江苏省阜宁县人民医院，江苏阜宁224400)

无痛人流术是目前广泛开展的日间手术，静脉麻醉药丙泊酚因起效快、持续时间短、苏醒迅速得到广泛应用[1］。但其镇痛作用弱，临床上常伍用镇痛药以完善麻醉效果。布托啡诺是一种合成的阿片受体激动－拮抗药，通过作用于κ阿片受体产生镇痛作用[2］。本研究观察布托啡诺复合丙泊酚麻醉用于人工流产术的临床效果，并与芬太尼作比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年3月至2011年3月自愿要求在静脉麻醉下行人工流产术的孕妇90例，年龄19～38岁，孕期6～8周，体重45～72 kg。所有患者均无明显脏器功能障碍，ASAⅠ级，无药物过敏史。术前1周内使用过非甾体类抗炎药、可疑药物滥用者及上呼吸道感染者排除出本研究。所有患者依所使用的麻醉药物不同随机分为三组:布托啡诺+丙泊酚组(B组)，芬太尼+丙泊酚组(F组)、单纯丙泊酚组(D组)，每组30例。

1.2 麻醉方法:受术者术前禁食4 h，禁饮2 h，均不用术前药，常规监测BP、HR、SpO2，鼻导管吸氧。B组在术前5min静脉注射布托啡诺1mg/4 mL;F组手术开始时静脉注射芬太尼50μg/4 mL，D组手术开始时静脉注射生理盐水4 mL。手术区消毒完毕后由同一位麻醉科医师应用丙泊酚进行全身麻醉，首次以2mg/(kg·min)的速度给予1%的丙泊酚，患者意识消失后开始手术，手术由同一医师完成。术中根据体动程度和手术时间不同等情况追加丙泊酚0.5mg/kg。

1.3 观察指标:术中常规监测 SBP、DBP、HR、SpO2。采用双肓研究方法，由另外一位麻醉医师记录各组术中生命体征，观察患者呼吸频率及幅度，若有呼吸抑制(呼吸暂停)则予以托下颌，面罩吸氧等处理，必要时置入鼻咽通气道，维持SpO2在95%以上。记录术前、术中、术后3min内平均SBP、DBP、HR、SpO2。观察手术过程中体动发生情况(Ⅰ级无体动;Ⅱ级轻度体动不影响手术;Ⅲ级中度体动影响手术需加药;Ⅳ级重度体动难以控制)。记录丙泊酚用量、手术时间，并以最后一次注入丙泊酚为起点记录唤醒时间(呼唤患者姓名时能睁眼)、定向力恢复时间(患者能够回答年龄、手术日期及在何处)。记录清醒时间(OAA/S镇静评分4～5分)，并应用VSA评分评估患者清醒后5、10、20min及离院时的疼痛程度(0分，无痛;10分，无法忍受的极度疼痛)。记录恶心呕吐等不良反应的发生情况。

1.4 统计分析:采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

三组患者的年龄、体重、手术时间以及ASA分级差异无统计学意义。所有患者都顺利完成手术，无1例麻醉失败。

与术前比较，三组患者术中SBP、DBP下降，HR减慢(P＜0.05)。与D组比较，术后3minB组和F组患者SBP、DBP下降，HR减慢(P＜0.05)。三组患者各时点SpO2差异无统计学意义(表1)。

B、F组患者术中体动明显少于 D组(P＜0.01)，B、F组患者术中体动差异无统计学意义(表2)。

B、F组患者各时点VAS评分明显低于D组(P＜0.05)。B、F组患者VAS评分差异无统计学意义(表3)。

三组患者唤醒时间、定向力恢复时间及清醒时间差异无统计学意义，D组丙泊酚用量明显高于B组和F组(P＜0.01)(表4)。

3 讨论

子宫除了接受交感神经和副交感神经的支配以外，还有丰富的感觉神经分布，子宫颈部的神经末梢又更为敏感。在人工流产手术中，由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压吸引、刮匙对子宫壁的影响，强烈刺激了分布在这些区域的神经末梢并产生疼痛。丙泊酚具有起效快、恢复迅速、苏醒快的特点，但镇痛作用微弱，单独应用常出现术中肢体扭动而影响手术操作，同时人工流产术后子宫收缩痛不能有效减轻。近年来无痛人流常复合应用阿片类药物、曲马多、氟比洛芬酯、氯诺昔康等镇痛药[3－6］。本研究选择术前5min注射布托啡诺，观察人工流产手术前应用布托啡诺对丙泊酚的镇痛效果。

表1 三组患者生命体征的变化 )

表1 三组患者生命体征的变化 )

注:与术前比较，*P ＜0.05;与 D 组比较，#P ＜0.05

指标 组别例数 术前 术中 术后3min SBP(mm Hg)B 30 127.5 ±13.3 104.1 ±12.1* 108.7 ±12.9*#F 30 125.2 ±11.9 103.4 ±11.8* 106.8 ±11.5*#D 30 122.5 ±12.8 102.9 ±11.7*121.5 ±12.7 DBP(mm Hg)B 30 75.9 ±9.2 64.5 ±8.9* 73.2 ±8.2*#F 30 75.1 ±8.7 63.9 ±8.6* 71.8 ±9.0*#D 30 74.7 ±10.1 65.2 ±9.7* 76.4 ±7.9*#HR(次/分)B 30 86.4 ±5.2 71.3 ±6.6* 79.7 ±6.5*#F 30 85.2 ±6.7 69.7 ±5.7* 77.4 ±6.9*#D 30 84.9 ±6.8 70.4 ±6.2* 87.3 ±7.4*#SpO2 B 30 98.5 ±1.5 96.4 ±4.6* 98.6 ±1.5*#F 30 98.4 ±1.2 96.1 ±4.7* 98.1 ±1.7*#D 30 98.6 ±1.3 97.1 ±4.9* 98.3 ±1.5*#

表2 三组患者术中体动发生情况 (例)

表3 三组患者各时点VAS评分 (分)

表3 三组患者各时点VAS评分 (分)

注:与 D 组比较，*P ＜0.05

组别 例数 5min 10min 20min 离院时B 30 1.9 ±1.3* 1.7 ±1.4* 1.8 ±1.1* 2.0 ±1.3*F 30 1.8 ±1.4* 1.8 ±1.3* 1.9 ±1.3* 2.2 ±1.2*D 30 5.3 ±1.5* 6.1 ±1.4* 5.9 ±1.3* 4.8 ±1.4＊

表4 三组患者麻醉相关参数比较

表4 三组患者麻醉相关参数比较

注:与 D 组比较，*P ＜0.01

组别 例数 唤醒时间(min)定向力恢复时间(min)清醒时间(min)丙泊酚用量(mg)B 30 3.5 ±1.5 7.7 ±1.4 9.7 ±1.2 123.1 ±16.5*F 30 3.8 ±1.6 7.3 ±1.7 9.8 ±1.1 122.6 ±15.8*D 30 3.9 ±1.3 7.2 ±1.5 10.2 ±1.3 189.6 ±17.2＊

阿片类镇痛药主要作用于μ受体，易发生恶心、呕吐、胸壁僵硬、皮肤瘙痛、药物依赖甚至呼吸抑制等不良反应。布托啡诺作为混合型阿片受体激动－拮抗药，对κ、μ、λ受体的作用强度为25:4:1[7］，其镇痛作用为吗啡的5倍，而呼吸抑制仅为吗啡的1/5[8］，并且具有起效快、作用时间长等特点，故常用于术中辅助镇痛和术后中重度疼痛的治疗。大部分的临床研究表明，该药在镇静作用消失后仍在很长一段时间内保持轻度的镇痛效果[9－10］。对于门诊日间手术来说，静脉注射布托啡诺是一种理想有效的镇痛方法。本研究将其在人工流产前静脉注射，获得了非常满意的镇痛效果。

Miller等[11］研究发现女性患者对布托啡诺的镇痛作用较男性患者敏感，而且不良反应的发生率低于吗啡;提示布托啡诺可能更多地作用于女性患者的κ阿片受体靶位，起到良好的镇痛作用，同时又没有μ阿片受体激动后产生的诸多不良反应。由于布托啡诺静脉注射4～5min后血药浓度才达峰值[7］，开始发挥最大的镇痛效应，我们选择术前5min注射给药，使该药在手术创伤发生之前起效，以获得满意的镇痛效果。本研究结果显示，与单纯丙泊酚组比较，布托啡诺+丙泊酚组和芬太尼+丙泊酚组的丙泊酚总用量明显减少，术中体动的发生和严重程度均低于单纯丙泊酚组;各时点VAS评分均比单纯丙泊酚组低，说明联合用药使得术中镇痛较为完善，手术医生的满意度高，患者术后更舒适。从监测结果可看出，布托啡诺+丙泊酚组和芬太尼+丙泊酚组术中、术后3min的血压下降、心率减慢，表明联合用药术中应激反应较轻，间接说明术中镇痛较为满意。叶飞[12］等人对45例病人使用不同剂量的布托啡诺，发现30μg/kg布托啡诺静脉注射可以使呼吸频率和潮气量降低，但未发现呼吸暂停者，无一例病人需要辅助呼吸，各组均未发现血氧饱和度明显下降和呼吸未二氧化碳明显升高。本研究三组患者血氧饱和度均未低于95%，考虑与本研究患者预先吸氧，布托啡诺呼吸抑制轻，芬太尼用量少有关。提示布托啡诺不增加丙泊酚的呼吸循环抑制不良反应，布托啡诺也不延长唤醒时间、定向力恢复时间和清醒时间。

综上所述，静脉注射布托啡诺1mg超前镇痛与50μg芬太尼镇痛效果相当且维持时间更长，可明显减少丙泊酚用量，减轻手术后疼痛，无明显不良反应。

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