早产儿出院后配方奶喂养有营养不良高危因素早产儿的疗效

刘郴州 宋珍 张和春 古爱香 郭青云

早产儿出院后配方奶喂养有营养不良高危因素早产儿的疗效

刘郴州 宋珍 张和春 古爱香 郭青云

目的观察早产儿出院后配方奶对具有营养不良高危因素的早产儿出院后喂养的效果。方法采用前瞻性研究，以2005年九省市中国儿童生长标准为对照，对具有营养不良高危因素的100例早产儿出院后采用早产儿出院后配方奶喂养，定期进行生长发育检测，当生长参数(头围、身高、体重)均达到相当月龄生长曲线第25百分位者即转换婴儿配方奶或者母乳，探索喂养时间的长短。矫正年龄1岁时，以头围、身高、体重作为评判指标，将生长指标≤P10(生长曲线第10百分位)定义为宫外生长发育迟缓，分别记录其发生率;应用贝利婴幼儿发展量表评估其智力发展指数与运动发展指数。结果本组病例中无退出病例，最短的喂养时间为4个月即转换奶粉，最长的喂养时间是12个月才转换奶粉，大部分为喂养7～11个月即转换奶粉，其中以喂养10月转换奶粉者为最多，为32例。矫正年龄1岁时以头围、身高、体重作为评判指标，宫外生长发育迟缓分别为3%、2%、2%，智力发展指数平均为 (92.26±9.84)，运动发展指数为(90.04±8.84)。结论早产儿出院后配方奶对具有营养不良高危因素的早产儿出院后喂养的效果较好，大部分喂养7～11个月即能够帮助其实现追赶性生长，矫正年龄1岁体格发育与神经系统发育大致正常。

营养不良;出院后配方奶;喂养;早产儿

随着新生儿抢救技术的快速发展，早产儿成活率逐年上升，早产儿的生存质量已成为备受关注的医学和社会问题。然而目前我国早产儿的营养和生长发育状况不容乐观，以前营养支持策略偏重于住院期间，而早产儿出院后的营养支持近3年才开始重视。尽管国内对于具有营养不良高危因素的早产儿出院后喂养提供了建议［1］，但是临床报道甚少，且国内外指导喂养出院后配方奶的时间有明显差异。本文采用前瞻性研究，对具有营养不良高危因素的100例早产儿出院后采用早产儿出院后配方奶(post-discharge formula，PDF)喂养，定期进行生长发育检测，探索喂养时间的长短，矫正年龄1岁评价疗效。

作者单位:529070 江门市中心医院/中山大学附属江门医院儿科重症监护病区(刘郴州 宋珍 古爱香 郭青云)，儿科保健门诊(张和春)

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①具有以下营养不良高危因素［1］且在我科住院治疗出院的体重达2000 g左右并持续增长、完全经口喂养、在室温下体温和各项生命体征维持稳定的早产儿:①极(超)低出生体重儿。②有宫内外生长迟缓(extrauterine growth retardation，EUGR)表现。③出生后病情危重、并发症多。④出生体重＜2000 g而住院期间纯母乳喂养者。⑤完全肠外营养＞4周。⑥出院前体重增长不满意＜15 g/(kg·d)。⑦签署知情同意书，出院后自愿使用PDF喂养且每一个月均能返回本院儿科保健门诊复查者。

1.2 病例排除标准 凡是有先天畸形、先天遗传代谢性疾病以及支气管肺发育不良的病例均排除。

1.3 病例退出标准 因为各种原因而中止PDF喂养者。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究，以2005年九省市中国儿童生长标准［2］为对照，对具有营养不良高危因素的100例早产儿出院后采用PDF喂养，定期进行生长发育检测，当生长参数(头围、身高、体重)均达到相当月龄生长曲线第25百分位者即转换婴儿配方奶或者母乳，探索喂养时间的长短，矫正年龄1岁时评价疗效。

1.5 病例的一般资料 2009年9月至2011年3月在我科出院的符合病例纳入标准的病例共100例，其中男77例，女23例，开始本次研究喂养的平均年龄为矫正胎龄(37.1±1.5)周，平均体重为(1990±80)g。

1.6 具体喂养方法 早产儿出院后有母乳者在使用母乳喂养的同时添加PDF(母乳与PDF的比例为1∶1左右)，而无母乳喂养者单纯使用PDF，统一使用惠氏S-26金装爱儿加配方奶(产地:爱尔兰，批号:9N146F02，9T096F02)喂养，4 ～6 个月龄时按常规添加辅食，根据生长发育检测指标调整具体喂养时间长短。

1.7 观察指标及评判标准 选择2005年九省市中国儿童生长标准，以头围、身高、体重作为评判指标，当它们均达到相当月龄生长曲线第25百分位者即转换为婴儿配方奶或者母乳，记录喂养时间，按月统计例数。矫正年龄1岁时，以头围、身高、体重作为评判指标，将生长指标≤P10(生长曲线第10百分位)定义为EUGR，分别记录其发生率;应用贝利婴幼儿发展量表评估其智力发展指数与运动发展指数。

2 结果

2.1 本组病例中无退出病例，最短的喂养时间为4个月即转换奶粉，最长的喂养时间是12月才转换奶粉，大部分为喂养7至11月即转换奶粉，其中以喂养10月转换奶粉者为最多，为32例。具体见下图。

2.2 矫正年龄1岁时以头围、身高、体重作为评判指标，生长发育迟缓分别为3%、2%、2%，智力发展指数平均为(92.26±9.84)，运动发展指数为(90.04±8.84)。

3 讨论

近几年的国内很多文献报道我国早产儿在出生后早期的营养状况不佳［3］，如我国十家医院对696例住院2周以上单胎早产儿的调查发现，在出院时分别有60.0%、58.9%、29.5%的早产儿体重、身高和头围低于第10百分位;上海市五家医院1196例住院7 d以上的早产儿，以体重评价出院时EUGR占到49.7%，极低出生体重儿达78.9%。对于极低出生体重儿无论采取肠内还是肠外营养，即使是提供氨基酸3 g/(kg·d)、能量90 kcal/(kg·d)，也不能改变出生后的体重下降。为满足追赶性生长的营养需求，需要额外增加摄入量。在制定早产儿营养支持的目标时除了要注意体重不同外，还要注意区分不同年龄阶段［4］，出院至1岁时称“出院后时期”，此时的目标是完成追赶性生长，此段时期内婴儿须食用PDF，以满足追赶性生长的需要。许多研究提示［5］:极低出生体重儿出院后是否有满意的追赶性生长，尤其是头围的增长，与日后的神经运动发育明显相关，说明早期营养状况对预后有影响。显而易见，在早产儿尤其极低出生体重儿出院后继续的强化营养是必要的，不能将他们与足月儿同等看待。

然而既往我们仅重视早产儿住院期间的营养，而当其体重2 000 g以上、达出院标准时即转为足月配方奶喂养［6］。这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足其追赶性生长的需求。PDF的营养水平介于院内配方奶(早产奶)与足月配方奶之间，可以全面支持早产儿出院后追赶性生长［7］。近十年来，对早产儿出院后喂养的研究集中在PDF对早产儿的作用，其中以Lucas、Carver和Agosti的临床随机对照试验最为著名［8］，他们的研究结论提示出院后使用强化营养配方奶喂养的早产儿在体格及神经发育表现上优于普通婴儿配方喂养。

Henderson等［9］对涉及424例早产儿使用PDF的6项随机临床试验研究进行荟萃分析，在这些临床研究中，早产儿出院后以PDF单独喂养或作为母乳的补充喂养，持续至足月后2～12个月不等，并设有对照组。观察的主要指标包括生长参数、神经运动发育、认知与智力水平，次要指标包括骨代谢，如碱性磷酸酶和骨密度、佝偻病的证据和喂养耐受性。通过总体分析发现，与对照组相比，出院后给予强化营养＞6个月早产儿有较好的体重增长，至纠正月龄18个月时身高显示出明显优势;在神经运动发育方面两组无明显统计学差别，对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。

目前欧洲小儿胃肠、肝病和营养学会推荐并建议出院时体重在正常范围内的早产儿尽量用母乳喂养，低于正常的早产儿应用强化母乳喂养或蛋白质、矿物质和微量元素含量较高、并含长链不饱和脂肪酸的PDF喂养至胎龄40周，甚至到校正月龄3个月［10］。美国儿科学会建议在早产儿出院后喂养PDF至校正月龄9至12个月，或身长、体重维持在生长曲线第25百分位以上［11］。近期发布的我国早产/低出生体重儿喂养建议中指出:出院后的营养管理策略应是个体化的。母乳是出院后的首选喂养品，对于极(超)低出生体重儿，尤其出院前评价营养状况不满意者，需要强化母乳喂养或以PDF作为母乳的补充。出院后强化营养可以应用至矫正年龄1岁，但临床医生要根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体重、身长、头围的生长曲线是否正常等进行判断，充分考虑个体差异［6］。

本次研究对具有营养不良高危因素的100例早产儿出院后采用PDF喂养，定期进行生长发育检测，以2005年九省市中国儿童生长标准为对照，当生长参数(头围、身高、体重)均达到相当月龄生长曲线第25百分位者即转换婴儿配方奶或者母乳，本组病例中无退出病例，最短的喂养时间为4个月即转换奶粉，最长的喂养时间是12月才转换奶粉，大部分为喂养7至11个月即转换奶粉，其中以喂养10月转换奶粉者为最多。矫正年龄1岁时以头围、身高、体重作为评判指标，EUGR发生率分别为3%、2%、2%，明显低于中国医学科学院、北京协和医院儿科报道的2001年4月至2005年10月间出院的41例极低或超低出生体重儿随访至12个月时的EUGR发生率(22.0%)［12］，可能与他们没有使用PDF有关。对于智力发展指数与运动发展指数本科报道的与吉林大学中日联谊医院徐丽［13］报道的68例早产儿早期干预后其智力发展指数与运动发展指数基本一致，大部分处于中等水平。因此我们认为PDF对具有营养不良高危因素的早产儿出院后喂养的效果较好，大部分喂养7至11个月即能够帮助其实现追赶性生长，矫正年龄1岁体格发育与神经系统发育大致正常。

［1］《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组．早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志，2009，47(7):508-510．

［2］首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组.中国七岁以下儿童体重、身长/身高和头围的生长标准值及标准化生长曲线.中华儿科杂志，2009，47(3):173-178．

［3］王丹华.科学的营养管理是早产儿健康的基础.临床儿科杂志，2009，27(3):214-216．

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［6］王丹华.关注早产儿的营养与健康.中华围产医学杂志，2011，14(6):321-324．

［7］Amesz EM，Schaafsma A，Cranendonk A，et al.Optimal growth and lower fat mass in preterm infants fed a protein-enriched postdischarge formula.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，50(2):200-207．

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［9］Henderson G，Fahey T，McGuire W.Calorie and protein-enriched formula versus standard term formula for improving growth and development in preterm or low birth weight infants following hospital discharge.Cochrane Database Syst Rev，2005，18(2):CD004696．

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［12］孙秀静，万伟琳，董梅，等.极低或超低出生体重儿4l例追赶生长的临床研究.中国新生儿科杂志，2008，23(2):65-68．

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The effect of post-discharge formula to premature infants with high risk factor of malnutrition

LIU Chen-zhou，SONG Zhen，ZHANG He-chun，et al．Pediatric intensive care unit，Jiangmen central hospital，affiliated Jiangmen hospital of SUN YAT-SEN university，Jiangmen in Guangdong province，529070，China;Pediatric health care out-patient clinic，Jiangmen central hospital，affiliated Jiangmen hospital of SUN YAT-SEN university，Jiangmen in Guangdong province，529070，China

ObjectiveTo investigate the effect of post-discharge formula to premature infants with risk factor of malnutrition.MethodsAdopting prospective study，100 preterm infants with malnutrition risk factors were fed by post-discharge formula after discharge，their growth and development were tested regularly.Using Child Growth Standards of nine provinces and municipalities in 2005 for the control，when the growth parameters of head circumference and height and weight were all reach the 25th percentile of the growth curve，they were converted to feed by infant formula or breast milk，the length of feeding time was record.Regarding head circumference and height and weight as the evaluation index，the growth index≤ P10(10th percentile of the growth curve)was defined as extrauterine growth retardation，their incidence was recorded respectively at corrected age 1 year old，and their mental development index and psychomotor development index was assessed by Bayley Scales of Infant Development.ResultsIn this group of patients was no exiting cases，the shortest feeding time was four months，the longest feeding time was twelve months，most of them were fed for 7 ～11 months，a maximum of 32 cases were fed for 10 months.Regarding head circumference and height and weight as the evaluation index，the incidence of extrauterine growth retardation was 3%，2%，2%，respectively，their mental development index and psychomotor development index was(92.26±9.84)，(90.04±8.84)，respectively.ConclusionThe effect of post-discharge formula to premature infants with risk factor of malnutrition is fine，most of them fed for 7-11 months can help to achieve catch-up growth.At corrected age 1 year old their physical development and nervous system development were roughly normal．

Malnutrition;Post-discharge formula;Feeding;Preterm infant

广东省江门市科技计划项目(项目编号:201003)

郭青云 E-mail:guoqingyun@sina.com