超声引导下甲状腺结节微创活检术方法的优化——“立体定向三点一线择优穿刺法”

张大奇，周 乐，付言涛，付庆峰，张 广，边学海，赵 涛，孙 辉

（吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林 长春130033）

国内外文献报道，由于超声检查技术广泛用于人群健康体检，甲状腺结节的发病率明显增高，约19%－67%［1］。如何准确判断结节的性质，并选择恰当的治疗方法，成为急待解决的问题。空心针穿刺病理检查较细针穿刺细胞学检查等可明显提高诊断率［2、3］，但甲状腺血流丰富，周围解剖结构复杂，成为制约此项技术的瓶颈。我科自2008年10月开展超声引导下甲状腺结节微创活检术。经过近一年的实践，以及结合其他相关专业的研究［4］，我们发明了一种基于直角三维坐标系立体定向的计算方法，即“立体定向三点一线择优穿刺法”。从2009年09月至2011年08月，应用“立体定向三点一线择优穿刺法”行超声引导下甲状腺结节微创活检术781例（共871个结节），效果满意。现结合1例甲状腺右叶单发结节病例，将该方法报道如下。

1 计算步骤

1．1 建立直角坐标系及确定肿物在坐标系中的位置

1．1．1 直角坐标系的建立 以距甲状腺侧叶外侧方最近的颈部大血管（颈总动脉或颈内静脉）为Y轴（与甲状腺后被膜在同一平面），经过甲状腺侧叶下缘并与Y轴垂直建立X轴，X轴与Y轴的交点即为0点，经过0点同X轴与Y轴所构成的平面垂直建立Z轴。（如图1）

1．1．2 确定肿物在坐标系中的位置 将肿物腹侧面上端左右侧的两个端点记为A、B点，下端左右侧的两个端点记为C、D点。将肿物背侧面上端左右侧的两个端点记为A′、B′，下端左右侧的两个端点记为C′、D′。分别测量 A、B、C、D、A′、B′、C′、D′与X、Y、Z轴所在平面间的垂直距离，确定以上各点在坐标系中的坐标。即 A（Ax，Ay，Az）、B（Bx，By，Bz）、C（Cx，Cy，Cz）、D（Dx，Dy，Dz）、A′（A′x，A′y，A′z）、B′（B′x，B′y，B′z）、C′（C′x，C′y，C′z）、D′（D′x，D′y，D′z）。从而确定肿物在坐标系中的位置。（如图2）

图1 直角坐标系的建立

图2 肿物在坐标系中的位置

1．2 计算三维长轴长度

按实际尺寸，计算出A′、D两点间的坐标差值，分别表示为△X＝Dx－A′x，△Y＝A′y－Dy，△Z＝Dz－A′z。以△X、△Y为2个直角边，画出一个直角三角形。再以这个直角三角形的斜边和△Z为2直角边，画出第二个直角三角形。第二个直角三角形的斜边边长值为三维空间内A′D间的距离，即结节的三维长轴长度L1。同理计算出B′C、C′B、D′A间的距离，即不同角度的三维长轴L2、L3、L4。（如图3）

图3 计算出三维长轴

1．3 确定旋转角及壁角

（1）旋转角α即为三维长轴与YZ平面间的夹角（如图2）。通过△X和△Y计算。

（2）壁角β即为三维长轴与XY平面间的夹角（如图2）。通过△Z及三维长轴的长度计算。

1．4 确定安全距离

安全距离即三维长轴的远点与周围重要组织（血管、神经、气管等）间的距离，可以通过彩色多普勒超声直接测量。方法为将超声探头垂直于皮肤表面，探头的长轴与YZ轴平面的夹角为旋转角时，直接测量肿物三维长轴的远点与周围重要组织间的距离。

1．5 确定穿刺路径、穿刺点及击发点

（1）穿刺路径的选择 将四个不同方向三维长轴的长度与他们的安全距离相加，其中最长的一条为较安全的穿刺路径。同时彩超确定肿物及周边血流，避开重要血管，结合三维长轴的长度选择一条较理想的穿刺路径进行穿刺。

（2）穿刺点 三维长轴与皮肤的交点即为穿刺点E。A′点在体表的投影记为F点。EF通过A′F及壁角计算。（如图2）。

（3）击发点 穿刺针尖与肿物间的距离＋三维长轴的长度＋安全距离应小于15（或22）mm。在满足上述条件下，以针尖离肿物越近越理想。

2 特殊情况处理

通常情况下，从计算好的穿刺点进针，按照旋转角及壁角的角度前行，在到达击发点后击发穿刺枪即能取得较理想的病理标本。但术中如遇到肿物位于“危险区”，即肿物紧邻颈部大血管、神经、气管及食道等，这时则不能按照常规的方法进行穿刺。本组中结节紧邻 “危险区”112例，占14．3%，如按常规计算方法进行穿刺，则危险性较高。我们在常规方法的基础上做了如下变通，效果满意。

2．1 肿物紧邻颈部大血管 按照上述方法测量出安全距离较小，穿刺时要求击发点距肿物较远。为保证穿刺质量及术中安全，在穿刺前在甲状腺真假被膜间注入适量生理盐水，建立“隔离带”，将肿物与颈部大血管隔离开，然后再按照上述计算步骤计算出进针点、旋转角、壁角及击发点进行穿刺。这样既保证了术中安全，又缩短了击发点与肿物间的距离，保证了穿刺质量。

2．2 肿物位于气管食管沟，紧邻气管、食道及喉返神经走行区域 在按照上述计算方法计算出的穿刺角度及穿刺点进行穿刺，如风险较大时，我们常规选择从近气管侧进针，向远离气管侧击发，适度缩小旋转角，将进针点与肿物间的距离延长，减小壁角，这样在保证安全的前提下取得肿物最大化的三维长轴，使肿物标本的取出量最大化。

2．3 肿物较小（小于5mm）从不同角度计算出的三维长轴无明显差异时，我们常规选择①旋转角最小化，可以为零，即平行于气管及颈部大血管进针，这样风险性大大降低；②壁角最小化，使穿刺针在腺体内有足够长的走行距离，对于术中寻找穿刺针及判断其与肿物的关系有较大的帮助，以利于术中标本取材准确。

近3年来，按照以上方法行甲状腺结节微创组织病理活检781例（共871个结节），病理符合率98．2% ，假阴性率1．8%。术后无明显并发症。本方法的目的在于使超声引导甲状腺结节微创组织病理活检术中路径选择公式化，缩短手术时间，减少患者的痛苦。其精髓是术中充分利用结节三维长轴的长度，增加标本的取出量，同时将手术风险降到最低，提高穿刺手术的成功率。

［1］王任直，高 俊，马文斌．胶质瘤临床综合治疗的现状及前景［J］．中华医学杂志，2008，88（33）：305．

［2］Screaton N J，Berman L H，Grant J W．US guided core－needle biop－sy of the thyroid gland［J］．Radiology，2003，226（3）：827．

［3］谭广谋，廖卫国，陈伟泉，等．超声引导穿刺组织病理学检查对甲状腺结节诊断价值的探讨［J］．中华肿瘤防治杂志，2009，16（6）：460．

［4］田 宇，艾天贻，赵兴利，等．立体定向手术中确定三维长轴和入颅点的方法［J］．立体定向和功能性神经外科杂志，2007，20（01）：48．