颅内动脉瘤栓塞术后凝血功能变化的临床研究

田 磊，胡 鹏，梁 辉

（湖南师范大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙 410006）

目前脑血管病介入治疗飞速发展，用于出血性脑血管疾病治疗的方法也日益增多，并取得了较好效果。然而，颅内动脉瘤栓塞术后仍有可能出现血栓形成、脑血管痉挛、再出血等并发症。本文通过观察颅内动脉瘤栓塞术前后凝血指标变化，探讨脑血管病介入手术患者凝血功能变化的敏感指标，为脑血管病介入治疗术后临床治疗提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年1月～2011年11月行全脑血管造影术的患者150例，其中确诊动脉瘤性出血并行颅内动脉瘤栓塞术患者63例 (Hunt分级为Ⅰ到Ⅲ级)作为观察组，其中男28例，女35例，年龄40～75岁，平均(57±9.5)岁。对照组(仅行全脑血管造影患者)87例，其中男37例，女50例，年龄41～78岁，平均(55±9.6)岁。

1.2 颅内动脉瘤栓塞术

术前常规予以止血药，钙离子拮抗剂等，所有患者均择期手术，局麻加强化下；①行右股动脉穿刺，置导管鞘；②全身肝素化；③全脑血管造影；④载瘤动脉血管3D造影成像，用参照标志物测量动脉瘤的大小；⑤确定动脉瘤位置及大小后进行全身麻醉(2名麻醉师术中严密监测生命体征)，置入导引导管；⑥以微导丝导引，进行动脉瘤超选择性插管；⑦经微导管行动脉瘤造影；⑧根据测量所得动脉瘤大小，选择适当栓塞材料，填充动脉瘤或闭塞载瘤动脉；⑨复查脑血管造影；⑩拔除导管结束操作。术后给予尼莫地平防止血管痉挛，氨基乙酸止血。根据患者个体情况予以3H疗法，即高血压、高血容量、血液稀释法，也称为高动力学疗法。其目的在于提高脑灌注压，提高收缩压，增加心输出量和增加血管内容量并降低血粘度，以使血管痉挛引起的脑缺血损害减至最低程度。由于缺血脑组织已丧失自动调节功能，脑血流对收缩血压的变化呈被动反应，因此3H疗法可达到增加脑血流量、改善脑微循环的目的。

1.3 标本采集与检测

采集两组空腹静脉血，其中观察组患者术前及术后第1、6天各采血3 mL。对照组患者术前及术后1天各采血3 mL。检测项目：血小板计数(plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体(D-D)。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，实验数据均以mean±SD表示，采用t检验。

2 结果

2.1 观察组内比较

观察组术后第1天Fg、plt、D-D水平显著升高，与术前及术后第6天比较，有显著性差异(P<0.05)；术后第1天PT、APTT、TT水平与术前及术后第6天比较，无显著性差异(P>0.05)；术后第6天6项指标水平与术前比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 观察组手术前后凝血指标变化情况(mean±SD)

2.2 两组之间比较

两组之间术前6项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组术后第 1 天 Fg、Plt、D-D 水平明显高于对照组，具有显著性差异 (P<0.05)；而PT、APTT、TT水平 与对照组比较，无显著性差异(P>0.05)。见表2

表2 两组患者手术前后凝血指标变化情况(mean±SD)

3 讨论

随着介入技术的发展，可脱微弹簧圈动脉瘤栓塞治疗蛛网膜下腔出血能够针对动脉瘤及畸形血管进行病因治疗，而且创伤小，适应范围广，其优势逐步凸显[1]。在可脱微弹簧圈动脉瘤栓塞治疗中由于球囊辅助，微导管、微导丝等其他原因会形成血小板-粒细胞聚集体和血小板-单核细胞聚集体，触发血小板血栓形成，这种血栓可扩展导致血管堵塞。另外MicroVention栓塞后载瘤动脉缺血还受到动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血量和出血时间、血管痉挛程度、范围，栓塞技术和致密程度的影响[2.3]。血小板(plt)增高原因考虑为手术及弹簧圈置入体能后刺激并可能损伤动脉内膜，内皮下胶原和血小板黏附蛋白暴露，激活凝血酶原系统.触发血小板血栓形成以填封损伤部位，且血小板激活后产生释放和聚集反应，造成术后血小板增高。Fg占血浆总蛋白的2%～3%，是一种由肝细胞合成和分泌的糖基化蛋白，相对分子质量为340×103(340kD)。Fg(Fb)及其降解产物在参与动脉粥样硬化形成的炎症反应中起关键作用。研究表明，Fg(Fb)及其降解产物可调节炎性细胞黏附和迁移，显示出趋化活性。有研究显示当Fg含量高于3.03 g/L时发生卒中的风险可增高近2倍，是目前确定的惟一心脑血管病可干预性独立危险因素[4]。 D-二聚体(D-dimer，DD)是凝血酶及因子Ⅻ作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用降解作用后的终末产物，血浆D-二聚体含量增高表明体内有血栓形成及溶解发生，可以作为无创伤性的体内血栓形成的指标。同时由于非交联的纤维蛋白(如蛇毒类凝血酶作用时)和纤维蛋白原在纤溶酶的降解作用下所产生的降解产物为非交联的碎片E、D、X、Y，而不形成交联的D-二聚体，因此，D-二聚体的检测又可以作为原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别试验。麦炳汉的报道也指出在脑梗死治疗，尤其在溶栓治疗中，动态检测D-二聚体含量对脑梗死诊断、疗效观察及预后有重要临床意义[5]。Garg等[6]发现缺血性脑卒中患者D-二聚体水平检测，还可作为观察病情发展的一个重要指标。

本研究中，术后第1天Fg、plt、D-二聚体水平较术前有明显升高，术后第6天与术前比较差异无统计学意义。Fg、plt、D-D的变化说明这些指标敏感性高，能够及时反应患者体内纤溶水平的状况，提示患者处于高凝状态，且继发性纤溶增强。观察组术后第1天PT、APTT、TT与对照组比较，差异均无统计学意义，这可能与夏志洁[7]研究发现凝血因子消耗达20%～30%以上才可能出现这3项指标的异常有关。因此PT、APTT、TT这三项指标对于动脉瘤栓塞术后患者不能及时准确反应凝血功能的变化。对于动脉瘤栓塞术后的患者有必要及时检测敏感性高的Fg、plt、D-二聚体的动态变化，为脑血管病介入治疗术后疗效观察、并发症的早期诊断提供重要的参考价值。

[1]顾尚恒.动脉瘤蛛网膜下腔出血的介入治疗[J].安徽医学,2008,27(6):459-460.

[2]许奕,刘建民,赵文元,等.破裂性前交通动脉瘤的电解可脱卸弹簧圈栓塞治疗[M].介人放射学杂志,2001,10:72-74.

[3]Moret J,Pierot L,Boulin A,et al.Endovascular treatment of ante-rior comrnunicating arteryaneurysms using Guglielmi detachable coils[J].Neuroradiology,1996,38:800-805.

[4]Spada RS,Toscano G.Ischemic stroke and fibrinogen in the elderly[J].Arch Gerontol Geriatr,2004,9(Suppl):403.

[5]麦炳汉.脑梗死溶栓治疗D-二聚体变化的探讨[J].中华实用医药杂志,2006,6(3):113-114.

[6]Garg R,Uretsky BF,Lev EI.Anti-platelet and anti-thrombotic approaches in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv,2007,70(3):388.

[7]夏志洁.114例急性颅脑损伤患者凝血和抗凝血功能监测及其预后的研究[J].中国临床神经科学,2001,9(1):70.